Tromb

Tromb (lat. thrombus)
Intrakoronarni tromb uklonjen perkutanom koronarnom intervencijom
Specijalnost	Vaskularna hirurgija
Klasifikacija i eksterni resursi
ICD-10	I80-I82
ICD-9	437.6, 453, 671.5, 671.9
MeSH	D013927
[uredi na Vikipodacima]

Tromb, krvni ugrušak, od (grč. reči θρομβος, thrombus - tromb), (lat. thrombus) je patološki ugrušak nastao u krvnim sudovima i srcu kao posledica zgrušavanja ili koagulacije krvi ^[1]

Hemostaza je proces koja održava integritet i visok pritisak u krvotoku nakon oštećenja krvnog suda. Povreda praćena ekstravazacijom krvi iz cirkulacije brzo inicira promene u zidu krvnog suda, a krvni produkti zapečinju proces sanacije oštećenja nastalog povredom. Ako je oštećenje krvnog suda malo (a svakodnevno u krvnim sudovima nastaje mnogo sitnih pukotina) on će se najčešeće zatvoriti trombocitnim čepom, a ne krvnim ugruškom, što je dovoljno da se zaustavi karvarenje ^[2].

Ali kada je otvor na krvnom sudu veliki potrebno je da se uz trombocitni čep stvori i ugrušak krvi da bi se uspešno zaustavilo krvarenje. Tako se pored trombocitnog čepa aktiviraju i mehanizmi koji na mestu povrede formiraju krvni ugrušak kako bi se zaustavilo krvarenje. Ovi događaji dešavaju se istovremeno. Stvaranje ugruška započinje nakon 15 do 20 sekundi ako se radi o većoj povredi a za jedan do dva minuta ako je povreda manja. Ako otvor na zidu nije prevelik za tri do šest minuta ugrušak prekriva oštećenje. Nakon 30 minuta do jednog sata ugrušak se retrahira, a to još više zatvara krvni sud ^[2].

Kada patoloških proces poremeti regulatorne mehanizme hemostaze, oni iniciraju trombozu (stvaranje tromba) u arterijama i venama. Tromboza je kritičan faktor u arterijskim bolestima koje su povezane sa infarktom miokarda i moždanim udarom, a venska trombza je jedan od značajnih uzrok morbiditeta i mortaliteta. Štaviše, venska tromboza je drugi vodeći uzrok smrti kod pacijenata sa rakom ^[2].

Razumevanje molekularne i celularne osnove nastanka tromba znatno je napredovala primenom novih tehnika za proučavanje modele tromboze na eksperimentalnim životinjama. U tim istraživanjima utvrđeno je da su za nastanak tromba od značaja tri glavna faktora ^[1], koja su poznata još iz vremena nemačkog lekara Rudolfa Ludviga Karla Virhova (nem. Rudolf Ludwig Karl Virchow' 1821 — 1902), tzv Virhoov trijas ^[3];

1. Promena osobina krvnog suda, odnosno zida krvnog suda. Bilo koja neravna površina krvnog suda (npr kod ateroskleroze, infekcije ili traume) može pokrenuti proces zgrušavanja.

2. Promena brzine cirkulacije krvi, pri čemu su od posebnog značaja uspravanje strujanja i pojava vrtloga. Sporo kretanje i vrtloženje krvi uvek je potencijalni činilac za stvaranje malih količina trombina i drugih prokoagulanata. Obično ih iz krvi uklanja sistem makrofaga, posebno Kupferove ćelije u jetri. Ako krv teče sporo, koncentracija prokoagulanata, lokalno često toliko naraste da započne zgrušavanje. međutim ako krv brzo teče oni se brzo mešaju s velikim količinama krvi i odstranjuju krvi kroz jetru.

3. Promene u sastavu krvi, odnosno humoralnim faktorima. Ove promene aktiviraju unutrašnje mehanizme i pojavu zgrušavanja, npr kod reakcije antigen-antitelo, nakon upotrebe nekih lekova ili dospevanjem raspadnutog tkiva u krvni sud.

Kao rezultat navedenih faktora i njihovog međusobnog dejstava (koje je u promenjljivom odnosu) nastaje tromb, pri čemu, najmanje, moraju istovremeno delovati dva faktora kako bi nastao tromb.

Pored toga za pojavu tromba važi pravilo da promene u sastavu krvi, u kombinaciji sa promenama u brzini strujanja pretrežno dovode do opšte sklonosti ka stvaranju tromba (trombozi) na više lokacija. Promene u brzini strujanja krvi sa istovremenim promenama u zidu krvnog suda pretežno dovode do stvaranja lokalnih tromba (lokalna tromboza), Međutim nije isključeno da promene u zidu krvnog suada, ako su izražene na više mesta, dovedu do generalizovanog stvaranja tromba (generalizovana tromboza).

• Makrotrombi (makrotromboza)

Tromb koji se vidi makroskopski ili golim okom nastaje u većim krvnim sudovima i u većini slučajeva izazvan je kombinovanim dejstvom promena na zidu krvnog suda i promenama u strujanju krvi ^[1].

• Mikrotrombi (mikrotromboza)

Mikrotromb nastaje kao posledica tromboze u mikrocirkulaciji, odnosno u arteriolama, kapilarima i venulama, a nastaje pretežno kod istovremenog usporavanja cirkulacije i promena u sastavu krvi. Ipak ne postoje kruta pravila, jer se mikrotrombi mogu obrazovati i kod promena u zidu krvnog suda ^[1].

Tromb nastaje kao rezultat intravskularne koagulacije, koja je povezana sa trombocitima i koagulacijom plazme. Intravaskularna, zaživotna koagulacija krvi u principu se odvija jednako kao zgrušavanje krvi van organizma ^[4].

Za razliku od fiziološke koagulacije tromboza očigledno predstavlja zgrušavanje na pogrešnom mestu, odnosno u neprekinutoj krvnoj struju pri oštećenju zida krvnog suda, na kome se stvara trombocitni čep, na koji se nadovezuje koagulacioni čep ^[5].

Zato u trombogenezi razlikujemo tromb iz trombocita i koagulacioni tromb.

Za početak formiranja tromba od presudnog je značaja neposredni kontakt krvne plazme i trombocita sa subendotelnim kolagenom. Ako na jednom delu vaskularne mreže (arterije, vene, srce), uvek zbog nekog uzroka, dođe do oštećenja endotela oslobađa se tkivna trombokinaza. Ona u sadejstvu sa jonima kalcijuma dovodi do stvaranja trombina. Trombin izaziva viskoznu metamorfozu trombocita, koji se kreću u ivičnoj struji, pri čemu oni aglutiniraju i lepe se na mestu oštećenja endotela. Tromboiciti pokrivaju defekt za nekoliko sekundi. U početku trombociti se skupljaju formirajući pruge, na čijim ivicama dolazi do novog taloženja ovih elemenata i time rast početnih lamela u razgranate formacije slične koralima. Na ovo se talože leukociti i tako se proširuje stvaranje tromba ^{[6] [7]}

Tempo izgradnje tromba zavisi od brzine strujanja krvi. Zbog toga se porast tromba u arterijama i u srcu sporije odvija nego u venama, jer se delovi trombocitnih lamela otkidaju ^[8].

Raspadanjem trombocita opet se oslobađa trombokinaza koja ponovo koja ponovo izaziva stvaranje trombina. Ovaj trombin menja fibrinogen plazme u fibrin, koji sada gradi gustu vlaknastu mrežu između lamela trombocitne koralene tvorevine i ovaj fibrin štrči na ivicama lamela u vidu češlja. Ova tvorevina odgovara klasičnom belom trombu, koji je suv sivkasto-beličast i na površini rapavo-prugastog izgleda. Posle formiranja mrežnog fibrina trombociti gube sposobnost adhezije i nagomilavanja. Zbog toga ne dolazi do daljeg povećanja veličine parijetalnih tromba.

Ako se u nastalu fibrinsku mrežu gomilaju eritrociti, tromb dobija traksti izgled, pri čemu su lamele ispupčene u vidu češlja sivo beličaste boje, dok polja između lamela imaju crvenkastu boju usled prisustva eritrocita. Tada govorimo o mešovitom trombu.

Kako na početku intravaskularnog zgrušavanja krvi usled oštećenja endotela dolazi do izdvajanja i nagomiolavanja trombocita, ovo se označava kao konglutinacioni tromb. On se čvrsto drži za zid krvnog suda poprečno je izbrazdan, bez sjaja, krt, pokazuje sivo-beličastu ili sivkasto-crvenu boju.

Tromb može nastati u bilo kom delu krvnog sistema, ali se najčešće nalazi u venama, jer se u njima najčešće javljaju poremećaji cirkulacije zajedno sa drugim uzrocima.

Tromb u venskom sistemu sreće se u 25 posto obdukcionih nalaza. U arterijskom sistemu tromb je prisutan u 16 posto obdukovanih ^[1].

Položaj tromba u odnosu na lumen krvnog suda može da bude različit i prema njihovom položaju dele se na;

• Opturativni tromb (ukoliko je lumen krvnog suda u potpunosti zapušen trombom)
• Parijetalni ili zidni tromb (ukoliko je lumen krvnog suda delimično ispunjen trombom)
• Srčani tromb (u pretkomorama srca javlja se kao kuglasti tromb i globozna vegetacija, a u komorama kao trabekularni tromb, između trabekula srca kod oštećenja endokarda u slučaju infarkta miokarda)

Sudbina formiranog tromba zavisi od brzine i rasprostranjenosti endotelizacije, od količine fibrina i trombocita u njemu, od fibrinolitičke aktivnosti zida krvnog suda, kao i od organizacione sposobnosti zida. Trombi mogu dalje da rastu ili da se povećaju, mogu da pretrpe regresivne promene i na kraju mogu da se otkinu dovodeći do embolije ^[9].

• Rast tromba

Tromb može da se povećava naročito kod usporenonja strujanja i stvaranja vrtloga u venskoj struji ^[10]. Usporeno strujanje može nastati usled nedostatka potiskivanja krvne struje od strane mišića pri pri ležanju u postelji. Ovo usporenje javlja se i dubokim bočnim granama butne vene i vena lista podkolenice, zbog pritiska na vene noge pri ležanju u postelji. Zbog toga bolesnici nakon operacije moraju što ranije da ustanu iz postelje.

• Regresivne promene u trombu ^[11]

Ove promene u trombu, koji postoji duže vreme, mogu se manifestovati razgradnjom i sekundarnim promenama ili uvidu organizacije ili kalcifikacije.

Starenje tromba sastoji se gubitku tečnosti, pri čemu se tromb sasušuje, postaje krt i dobija mrku boju od krvnog pigmenta. Posle 24 časa površina tromba prevučena je endotelom, a posle tri dana nastaje hijalinizacija usled homogenizacije trombocita i fibrina. Na mestu gde je zid krvnog suda razgolićen i bez endotela, započinje pupoljenje granulacionog tkiva koje tromb čvrsto vezuje za zid krvnog suda.

Razmekšavanje tromba nastaje raspadanjem mase leukocita i oslobađanjem fibrinolitičkih fermenasta koji centralne delove tromba pretvaraju u kašastu sivkasto-beličastu, a u prisustvu eritrocita u sivkasto-crvenkastu masu i može biti puriformno i purulentno.

Kada su kolikvirane mase slične gnoju govorimo o puriformnom razmekšanju (lat. pus, puris - gnoj). Puriformno razmekšanje tromba viđa se u trombima u aurikulama srca. Ako tromb dostigne kašasto razmekšanje do površine, trombolitični materijal može da se isprazni u krvotok, pri čemu tromb ostaje u vidu šuplje tvorevine.

Kod purulentno razmekšanje tromba za razliku od puriformnog razmekšanja tromba postoji i prava gnojna kolikvacija ili purulentno razmekšanje koje se karakteriše primesom bakterija i nagomilavanjem leukocita. Ovo nastaje ako su bakterije prisutne u trombu ili su sekundarno naselile u tromb. Purulentno razmekšanje nalazimo u venskim trombima kod tromboflebitisa ^[12]. Prelaskom u krv kašastih masa koje su pune bakterija nastaje vrlo opasno stanje, koje može dovesti do septičke embolije i pijemije.

• Organizacija tromba

U krvnom sudu, koji je zapušen trombom dolazi do propadanja intime usled toga što je onemogućena ishrana endotela putem difuzije iz krvi. Dolazi do proliferacije vezivnih ćelija i urastanja kapilara putem pupljenja endotela i stvaranja kapilarnih pukotina koje bivaju pokrivene endotelom.
Ovaj proces prožimanja i resorpcije tromba označava se kao organizacija. On se odigrava po tipu hroničnog resorptivnog zapaljenja praćenog ponekad visokom temperaturom.

Organizacija tromba naročito je izražena u venama, jer zid vene poseduje visok potencijal organizacije, pri čemu sa intime proliferisani fibroblasti, histociti i kapilari prodiru u homogenizovani tromb i razaraju ga putem proteolize. Pri tome se stvaraju pukotine između hijalilinizovanih masa tromba i ove pukotine bivaju obložene endotelom. Organizacija tromba dovodi do njegove fiksacije za zid i tako se otklanja opasnost od embolije. Proliferisani kapilari mogu da se proširuju, čime se ponovo uspostavlja prolaznost krvnog suda. Ova pojava naziva se rekanalizacija krvnog suda.

Posle rekanalizacije krvnog suda, dolazi do funkcionalne restitucije, tako da vena opet može da sudeluje u cirkulaciji.

• Otkidanje tromba i embolija

U svežem, još neorganizovanom stanju, tromb može da se otkine i da bude prenesen krvnom strujom. Odvajanje tromba olakšano je pritiskom na krvne sudove putem mišićne kontrakcije, ustajanjem posle mirovanja u postelji duže vreme zatim pritiskom u trbušnoj duplji prilikom defekacije ili pri jačem kašlju. Na ovaj način mogu se odvojiti trombi dužine 20 do 50 sm. Najlakše se otkidaju dugački i mekani trombi nastali pretežno koagulacijom na prethodnim primarnim konglutinacionim trombima, koji su mnogo čvršći. Često se odvajaju i trombi sa srčanih zalistaka kod endokarditisa i trombi nastali u srčanim šupljinama.

• Treatment and Symptoms of Blood Clots Arhivirano 2014-02-15 na Wayback Machine-u -- MDhealthnetwork.org Arhivirano 2014-02-08 na Wayback Machine-u
• North American Thrombosis Forum
• Muscle Relaxing Drugs Can Reduce Lethal Blood Clots Arhivirano 2009-02-04 na Wayback Machine-u
• Air Pollution Triggers Blood Clots - US Study.
• The National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia