Stent

Stent (interventna kardiologija, urologija, vaskularna hirurgija)
Intervencija
Pozicioniranje stenta
ICD-9-CM	00.40
MeSH	D015607

Stent je cevasti žičani uređaj koji se u medicini koristi za održavanje fizioloških vrednosti veličine poprečnog presaka ili uvećanje, proširenje ili otvaranje lumena šupljih cevastih struktura kao što su krvni sudovi i neki cevasti kanali (mokraćni, žučni itd). Stent se koriste u interventnoj kardiologiji, ili vaskularnoj hirurgiji za lečenje anurizme aorte, i drugih bolesti krvnih sudova. Stentovi mogu biti od metala (nerđajućeg čelika, nitinol legure) ili biorazgradivih materijala, raznih geometrijskim konfiguracija koje su prilagođene njihovoj primeni.

Polemike o poreklu reči stent, koja se tako često primenjuje u medicini i svakodnevnom životu, i danas traju. Naziv stent je korišćen vekovima za označavanje postupka ojačavanja ženskih haljina (pominje se u Oksfordskom engleskom rečniku), i neki autori navode da je naziv potekao odatle. Dok drugi smatraju da je upotreba ove reči u medicini potekla od Jan F. Esera (hol. Jan F. Esser), holandskog plastičnog hirurga koji je 1916. koristio ovaj termin za opisivanje stomatoloških otisaka čiji je sastav patentirao 1856. engleski stomatolog Čarls Stent (1807—1885).^[1] Treba istaći i činjenicu da su prvi „stentovi“, primenjivani u medicinskoj praksi, prvobitno imali naziv „Velstent“ (engl. "Wallstents").

Stent (engleska reč)
Engleski naziv izveden iz stare engleske reči (engl. stan- stein — koja označava kamen ili stenu), ili njenih ostalih sinonima (engl. Stein, Steen, Stent, Stone).^[1]

Stent (uređaj u medicini)
Medicinsko sredstvo, ili cevasti žičani uređaj, dizajniran za održavanje fiziološkog vrednosti veličine poprečnog presaka šupljih cevastih struktura, kao što su srčane i druge arterije, jednjak, mokraćovod itd. Stent takođe označava i uređaj koji se koristi za podršku telesnih otvor ili šupljina u toku presađivanja kože ili imobilizaciju kožnih režnjeva nakon njihovog postavljanja.^[2] U svakodnevnoj medicinskoj praksi koriste se dve vrste stenta. Stent od nerđajućeg čelika (engl. baloon expandable stents) i samošireći (engl. self-expandable) stentovi koji se izrađuju od nitinola.

Stent (materijal u stomatologiji)
Reč stent (ili „esténs”, kako je prvobitno reč bila izgovarana)^[1] označavala je u 19. veku ključni materijal (akrilni ili drugog sastava) u stomatološkoj protetici. Danas skoro svaki laik za medicinu zna...„da je neki njegov prijatelj, javna ličnost ili rođak ugradio stent u arteriju ureter ili neku drugu cevastu strukturu u organizmu. Međutim, malo ko zna, da ova reč vodi poreklo iz stomatologije, jer se o stentu daleko više piše u medicinskim nego u stomatološkim časopisima“... ^[1]

Sve je počelo od dr Čarlsa Stenta (Charles Stent 1807-1885) stomatologa u Londonu koji je da bi popravio čvrstoću materijala za otiske u zubnoj protetici, u njihov sastav uneo supstance koje su unapredile njihovu plastičnost, stabilnost (čvrstinu), a dodavanjem boje i njihov izgled. Ovaj postupak koji je primenjen 1856 bio je toliko uspešan da je 1857. ser DŽon Tomas (Sir John Tomes), veliki engleski oralni hirurg toga vremena, pohvalio Stentov izuzetan doprinos stomatologiji.^[3]

Dr Stent je ubrzo u srcu Londona, uz pomoć dva sina, Čarlsa Roberta Stenta (Charles Robert Stent) i Artura Hauarda Ozborna Stenta (Arthur Howard Osborne Stent), takođe stomatologa, započeo komercijalnu proizvodnju proizvoda, koji je prodavao na tržištu, pod imenom (engl. „C. R. and A. Stent“)...„što je zajedno sa mnogim drugim patentiranim pronalascima doprinelo zdravlju stanovništva i unapređenju stomatologije“...^[3] Oko 1900, deca su prodala sva tržišna prava kompaniji „Klaudije Aš i sinovi“ (engl. Claudius Ash and Sons), koja je nadalje imala sva prava na ovo ime.^[3]

Reč stent se primenjuje u mnogim oblastima života, ali je ona danas postala jedna od najčešće korišćenih reči u više medicinskih disciplina. Istraživanja Medlajna 1995. o učestalosti primene ove reči, je ustanovilo da se „stent“ u više od 500 članaka pojavljuje u naslovu ili je tema objavljenog članka. Stentovi se u 21. veku koriste u mnogo različitih medicinskih intervencija, uključujući rekonstrukciju nosa, u ginekologiji, u različitim kanalima i krvnim sudovima koji moraju da budu rekonstruisani, u hirurgiji traheje, u plastičnoj hirurgiju, u lečenju donje vilice, ali su najpoznatiji i najčešće se koriste, u kardiovaskularnoj interventnoj kardiologiji, radiologiji i hirurgiji.^[4][5]

Nakon što je 1974. Andreas Grincig izveo prvu angioplastiku na perifenim krvnim sudovima, u lokalnoj anestaziji kod čoveka, on je nakon intervencije na animalnom modelu, prikazao i prvu uspešnu dilataciju stenoziranog srčanog krvnog suda. Zajedno sa Milerom i Hanaom, 1977. u San Francisku a potom u Cirihu, tokom elektivnog aortokoronarnog premošćavanja, Andreas Grincig je uradio prvu koronarnu angioplastiku, a zatim 16. septembra 1977, po prvi put u istoriji medicine i samostalnu perkutanu koronarnu intervenciju.^[6]

Važna otkrića u interventnoj kardiologiji nastaju 1986. kada u Tuluzu - Francuska, (fr. Jacques Puel), a zatim 1987. i Ulrih Sigvar (Ulrich Sigwar) sa saradnici implantiraju prvi intrakoronarni stent, kojim je omogućena još šira upotreba perkutanih koronarnih intervencija širom sveta. Glavni razlog za njihovu uvođenje u interventnu radiologiju bilo je smanjenje broj restenoza koje su se javljale nakon angioplastike i bolja podrška dilatiranom krvnom sudu ili cevastom kanalu.^[7]

Početkom prve decenije 21. veka, započeta je klinička upotreba nove tehničke inovacije, lekom obloženih stenotova (engl. drug eluting stents) – (DES). Oni su danas u dominantnoj upotrebi, u kliničkoj praksi, iako za sada nisu pokazali prednost u akutnom infarktu miokarda u odnosu na osnovne metalne stentove.^[8]

Koronarna arterijska bolest (CAD), (engl. coronary artery disease) je najčešći uzrok morbiditeta i mortaliteta u svetu. Ova bolest je npr. odgovorna za 1 od 5 smrtnih slučajeva u SAD, gde 13 miliona ljudi boluje od ove bolesti ^[9] i preko 4,5 miliona smrtnih slučajeva u Evropi ^[10]. Hirurška metoda ugradnje koronarni arterijski bajpas grafta (CABG), (engl. coronary artery bypass graft) je dokazala svoju efikasnost u lečenju koronarne arterijske bolest. Međutim zahtevi pacijenata i istraživanja lekara vođena željom za razvojem novih neinvazivnih tehnologija (procedura) lečenja rezultovala su razvojem novinh intervencija. Tretman arterijskih bolesti je znatno promenjena od uvođenja intrakanalne i perkutane koronarne intervencija (PCIs), (engl. introduction of percutaneous coronary interventions) uključujući i perkutanu transluminalnu koronarnu arterijsku angioplastika (PTCA), (engl. percutaneous transluminal coronary artery angioplasty) i ugradnje koronarnog arterijskog stenta (CAS), (engl. coronary artery stenting). Perkutanu transluminalna arterijska angioplastika bila je prva prekretnica za nastanak i dalji razvoj „stent tehnologije“ zahvaljujući Andreasu Gruntcigu koji je krajem sedamdesetih godina 20. veka prvi započeo primenu perkutane koronarne intervencije (PCI) ^[11].

Metalni stentovi se koriste od 1994. kada su prvi put primenjeni u interventnoj kardiologiji. Sa primenom metalnih stentova stopa učestalost restenoza, koja je nakon primene balon angioplastike iznosila 30-40%, smanjena na stopu od 20-25%.^[12]

Materijali koji se trenutno koriste u proizvodnji metalnih stentova su nerđajući čelik, kobalt-hrom i nitinol.^[13] Dobra strana ovih materijala je što mogu da izdrže visoke pritiske i ostanu u organizmu do kraja života pacijenta. Međutim primene ove tehnologije može da izazove i komplikacije među kojima su najvažnije;

• Tromboza i restenoza zbog neointimalne hiperplazija.^[12]
• Neelastičnost, relativno velika krutost stenta.
• Male dimenzije armature stenta, koje se mogu utisnuti u zid krvnog suda i izazvati zapaljenjski proces. (Zato se sprovode istraživanja koja treba da procene efekate različitih geometrijskih oblika i veličina stenta u skladu sa karakteristikama zida i intrakanalnim promerom arterija ili drugih kanala u koje se ugrađuje.^[14]

Stentovi od metala se obično proizvode zajeno sa balonom za dilataciju (proširenje lumena cevastog suda) u jasno definisanim veličinama ili konačnom obliku, koji se nakon aplikacije (dovođenja) na mesto implantacije otvara (proširuje) naduvavanjem balona ugrađenog u zid katetera podešava do stalnog ili konačnog oblika.^[15]

Drugi način implantacije stenta zasniva se na primeni „samoekspandirajućeg stenta“, koji je dizajniran u obliku i veličini u zavisnosti od njegove namene. Kada se stent („u sklopljenom stanju“) locira u predeo intrakanalnog suženja on se otvara i zahvaljujući svojoj elastičnosti ostaje raširen (otvoren) u svojoj originalnoj veličini. Zato se za ovu namenu koriste se nitinol stentovi koji poseduju osobinu „memorisanja zadate veličine“.^[15]

Metalni samoekspandirajuće stentovi izazvaju veći procenat restenoza od balonom proširivih stentova zbog spoljnjeg pritiska koji stimuliše veći rast neointime.^[16]

Lekom obloženi metalni stentovi su posebnim tehnološkim procesom polimerom obloženi stentovi koji u sebi sadrži lek koji smanjenjuje neointimalnu hiperplaziju. Trenutna tehnologija, koja se primenjuje, prema brojnim istraživanjima umanjila je restenozu za 60-80%, u odnosu na neobložene, metalne stentove.^[12]

Generalno gledano, ovu vrstu stenta čine sledeće tri osnovne komponente;^[17]

• Platforma, skelet ili osnova stenta. Fizičke osobine platforme stenta igraju važnu ulogu u jednostavnijem kretanju sadržaja što ograničava restenozu. Niz fizičkih parametara platforme stenta, kao što je način širenja, sastav materijala, glatkoća površina, debljina bitno utiču na kvalitet stenta.
• Prenosilac (najčešće je jedan od potpuno biorazgradivih ili nerazgradivih polimera) koji u sebe može da primei lek.
• Lek (medikament), najčešće su to sirolimus (Rapamycin) ^[18],^[19] paklitaksel (Paclitaxel) ^[20], i njihovi analozi sirolimus-everolimus i zotarolimus (sirolimus–everolimus, zotarolimus) ^[21]. Takrolimus i pimerkrolimus su još uvek u fazi istraživanja i postoje oprečni stavovi oko uspešnosti njihove primene ^[17] .

Iako su lekom obloženi stentovi napravili veliki napredak u lečenju mnogih kardiovaskularnih bolesti, još uvek je daleko od idealnog da se značajno smanje ili čak eliminišu neke srčane i druge vaskularne bolesti primenom stenta, pre svega zbog njihove uloge u razvoju restenoze (zbog neointimalne hiperplazije i nešto ubrzanijeg procesa ateroskleroze).^[22]) i odložene tromboze (zbog nepotpune endoepitelizaciji armature stenta) ^[22])

Primena biorazgradivih i biokompatibilnih biomaterijali bi trebalo da bude prvenstvena opcija u daljem istraživanjima i tehničkim rešenjima novih generacija stentova, (kao što to Vaksman navodi u svom članku "da rade svoj posao, a onda nestanu" ^[23]. Pri čemu lek ili kombinacija lekova treba da ima minimalni inflamatorni odgovor, da efikasno sprečava pojavu zapaljenja i da ne uništava ponovnu endotelizaciju kako bi se sprečila tromboza.^[17]

Glavni članak: Bioresorptivni stent

Tradicionalni stentovi napravljeni su od metalne mrežice i oni ostaju u telu bolesnika trajno ili do njihovog uklanjanja raznim hirurškim intervencijama. Za razliku od njih bioresorptivni stentovi imaju istu namenu, ali su proizveden od rastvorljivog, resorptivnog ili apsorptivnog materijala i posle određenog vremena iščezavaju iz organizma. U mnogim slučajevima, ovi stentovi imaju i psihološku prednost jer njihovu ugradnju mnogi bolesnici bolje prihvataju.^[24]

Zahtevi koje moraju da ispunjavaju bioresorptivni (biorazgradivi) koronarni stentovi prema dr Vankatramanu (Venkatraman) i saradnicima su sledeći;^[13]

• Materijal od koga je stent izrađen, kao i njegovi degradacioni proizvodi moraju biti biokompatibilni.
• Strukturni integritet, do početka degradacije (resorpcije), stent mora da održi najmanje šest meseci od ugradnje a puna degradaciju treba da nastane tek nakon 12-18 meseci.
• Degradacija stenta ne sme da bude praćena odvajanjem komadićima materijala koji bi on otpušta u lumen.
• Stenta mora biti razmestiv bilo njegovim širenjem uz pomoć balon katetera ili sopstvenim širenjem.
• Nakon inplantacije stent mora da bude bezbedno „usidren“ i ne sme da migrira u lumenu. Stent takođe mora da buda u stanju da izdrži strukturne kontrakcija mišića krvnih sudova.
• Stent mora biti radiološki neproziran i da omogućava bezbednu i laku primenu.

Upozorenje: Animacija interventne angioplastike i ugradnje stenta (slika desno preuzeta je iz animacije) [3]

Koronarna arterijska bolest koja je najčešće uzrokovana ateroskleroze ima za posledicu akumulaciju ateromatoznih plakova na zidovima arterija. Sužavanje i stvrdnjavanje zida arterija dovodi do smanjenja ili potpunog prestanka protoka krvi što uzrokuje anginozne bolove i infarkt.^[26]

Interventnom kardiološkom metodom pod nazivom angioplastika balon kateter sa stentom se kroz krvni sud lagano pomera do mesta suženja sa ciljem da se ono proširi (otkloni) i obnovi protok krvi, što bolensiku smanjuje anginozne bolove i druge simptome displazije. Ako je arterija previše mala, obično se na mesto suženja u obolelom delu arterije tokom angioplastike implantira stent, koji podržava prošireni zid arterije i sprečava njegovo ponovno sužavanja i sprečava pojavu restenoze ili ponovljeni prekid protoka krvi. Stenta takođe može da podrži arteriju ako je došlp do njenog cepanja ili povrede tokom angioplastike.

Stenta je za organizam strani materijal koji izaziva prirodni proces zgrušavanja krvi u organizmu, što pokreća reakciju krvnih pločica i pojavu koagulacije, koja može stvaranjem trombotičnih masa da izazove restenozu ili zastoj protoka krvi kroz stent.^[27] Tromboza stenta se može sprečeni primenom antikoagulantne terapije koja se primenjuje sve dok endotelne ćelije krvnog suda potpuno ne oblože stent i izoluju ga od kontakta sa krvlju.^[12].

Proces proširenja krvnog suda balonom i implantacija stenta oštećuje zid arterija i dovodi do neointimalne hiperplazija, preterane reakcije intime krvnog suda ^[12]. Neointimalna reakcija izaziva hiperplaziju endotela i restenozu koja se definiše kao smanjenje veličine lumena krvnog suda nakon interevencije.^[28]

Remodelovanjem zida arterije nastaje proces obnovljenog protoka krvi i pacijentu se spašava života. Kada se metalni stentovi koriste restenoza se može javiti približno do šest meseci nakon implantacije a lumen krvnog suda se povećava između šest meseci i tri godine nakon implantacije.^[29] tako da posle tog vremena (oko šest meseci) stent više nije potreban da obezbedi skelet ili potporu proširenom krvnom sudu nakon intervencije.^[30]

Karotidne arterije su magistralniu krvni sudovi koji se nalaze sa desne i leve strane vrata. Ove arterije „transportuju“ „krv“ od srca do mozga. Ateromatozni plakovi takođe mogu da suze i karotidne arterije. Kada se to desi, ovo stanje se naziva bolest karotidnih arterija.

Naslaga na karotidnim arterijama ograničavaju protok krvi u mozak i stvaraju uslove za moguću pojavu moždanog udara. Isti etiološki faktori koji povećavaju rizik od displazije u koronarnim arterijama, povećavaju i rizik za nastanak bolesti karotidnih arterija.

Stentovi se primenjuju u stenoziranim karotidnim arterijama da pomognu u njihovoj potpunom otvoranju (rekanalisanju) nakon izvršenog interventnog širenja balon kateterom (angioplastikom). Koliko je dugoročno gledano uspeh ovog tretman još uvek nije poznato. Istraživanja koje su u toku treba da otkriju sve moguće rizike i koristi od ugradnje karotidnog arterijskog stenta.^[25]

Glavni članak: Aneurizma trbušne aorte

Glavna arterija koja polazi iz srca i vrši snabdeva tela krvlju naziva se aorta. Aorte „putuje“ kroz grudni koš naniže u trbušnu duplju gde se kod četvtog slabinskog pršljena račva u levu i desnu zajedničku ilijačnu arteriju. Tokom vremena, kod nekih degenerativnih bolesti delovi njenog zida, trpe promene, koje oslabljuju (istanjuju) zid aorte. U ovim oslabljenim delovima aorte sila krvi gura oslabljeni zid krvnog suda i stvara ispupčenje poznato pod nazivom aneurizma.^[31]

Zidovi aneurizme aorte mogu da se upale i „pocepaju“ (ruptuririraju), najčešće u njenom trbušnom delu ali se isti proces može razviti i u grudnom delu aorte, što dovodi do potencijalnog smrtonosnog unutrašnjeg krvarenje. Obe vrste aneurizmi aorte se uspešno mogu lečiti endovaskularnom implantacijom aortalnog stenta (stent grafta) ^[32], u predelu oslabljenog ili proširenog dela trbušne ili grudne aorte, i sa unutrašnje strane ojačava njen zid.^[33]

Još jedan problem koji može da nastane u aorti je pojava šupljine (disekcije) u njenom unutrašnjem zidu, u koju pod silom pritiska krvi može da dođe do njenog sve većeg širenja. Ova promena može smanjiti protok krvi do tkiva koja se snabdevaju krvlju iz tog dela aorte. Tokom vremena, može doći do potpunog prekida protok krvi kroz aortu ili do pucanja njenog zida (što se najčešće se dešava u grudnom delu aorte).

Za ovu endovaskularnu intervenciju postoji posebna vrsta stentova koji se primenjuju u sprečavanju prodor krvi u proširenja (disekciju) u zidu aorte. Implantacija stent grafta u oštećeni deo aorte (vidi sliku desno) može da pomogne u obnovi normalnog protok krvi i smanji rizik od komplikacija.

...„Koliko je funkcija ovih stentova uspešna na duži vremenski rok još uvek nije poznato jer se radi o relativno novoj metodi koja se i dalje istražuje kroz brojne medicinske studije“...^[25]

Ugradnja endovaskularnog stenta u aneurizmu trbušne aorte[34]		CT aniografija trbušne aorte nakon ugradnje endovaskularnog stenta.

U bubrežnim arterijama, kao i u drugim krvnim sudovima, mogu nastati suženja koja smanjuju protok krvi kroz bubreg, što za posledicu može imati poremećaj njegovih funkcija; smanjeno izlučivanja mokraće i poremećaj kontrole krvnog pritiska sa razvojem maligne hipertenzije.

Plakovi u aterosklerozi mogu suziti lumen i arterija u rukama i nogama tokom vremena. Kada se to dogodi, ovo stanje se naziva bolest perifernih arterija ili Periferna vaskularna bolest. Suženja lumena u perifernoj vaskularnoj bolesti najčešće prati pojava bola i grčeva (kaludikacija) u pogođenom udu. Ako su sužanje krvnog suda teška, može nastati i potpuni prekid protok krvi kroz pogođeni ud, što zahteva hitnu intervenciju zbog preteće nekroze i gangrene.

Da bi se ublažili ovi vaskularni poremećaji, i rekanalisao lumen (suženog-začepljenog) krvnog suda može se primeniti interventna angioplastika na suženim arterijama bubrega, ruku, nogu ili na drugim arterijama. Postupak angioplastike je često praćen i inplantacijom stenta u suženu arteriju što pomaže da ona ostane trajno, potpuno otvorena.

Glavni članak: Ureteralni stent

Ureteralni stent je tanka cev (vrsta stenta) koja se umeće u ureter da spreči ili leči zastoje u izlučivanju mokraće iz bubrega i štiti njegove funkcije, koje mogu biti ugrožene, npr. bubrežnim kamenom, krvnim ugruškom itd.^[35]

Stentovi koji se koristi kod odraslih pacijenata su različite dužine koja varira između 24 i 30 cm. i različitog prečnika ili širine, kako bi svojim dimenzijama odgovarali različitim promerima lumena uretera. Ureteralni stent se obično umeće uz pomoć urološkog instrumenta cistoskopa. Jedan ili oba kraja stenta mogu biti sa „kružnim omčama“ koje treba da spreče pomeranje stenta sa mesta. Ove vrste stentova se zovu; JJ stent, dupli J stent ili praseći rep stent (engl. JJ stent, double J stent or pig-tail stent).^[36]

• Angioplastika
• Perkutana koronarna intervencija
• Bioresorptivni stent
• Kateterizacija srca

Stent na Wikimedijinoj ostavi

• National Institutes of Health -Reference (rezultati pretrage)^{[mrtav link]}
• On the desing of a biodegradable POC-HA POLYMERIC casrdiovascular stent.^{[mrtav link]}
• Šta je stent? - National Institutes of Health
• Biotronik