Энурез

Энурез
Пластиковые трусы, подходящие для ночного энуреза у крупного ребёнка.
МКБ-11	6C00
МКБ-10	F98.0
МКБ-9	307.6
DiseasesDB	4326
MedlinePlus	003144
MeSH	D053206
Медиафайлы на Викискладе

Энуре́з (от др.-греч. ἐνούρησις) — заболевание, характеризующееся недержанием мочи у человека. В большинстве случаев носителями энуреза являются дети (94,5 % всех носителей), часть подростков (4,5 % носителей), небольшое количество взрослых (около 1 % носителей). В основном проявляется во время сна (у более ¾ носителей), менее распространён вне сна. Одной общей причины для всех случаев энуреза не существует.

Заболевание упоминалось Авиценной в книге «Канон врачебной науки», и уже тогда Авиценна указывал на то, что мочеиспускание нередко происходит во время глубокого сна, однако в данном источнике нет точных данных о распространённости энуреза.

Распространённость энуреза, по данным DSM-5, составляет 5—10 % среди 5-летних, 3 %—5 % среди 10-летних, а в возрасте 15 лет и старше около 1 %^[1].

Точная медицинская статистика энуреза ведётся сравнительно недавно. Энурез способствует развитию конфликтной ситуации в семье; 61 % родителей при этом считают ночное недержание мочи серьёзной проблемой^{[источник не указан 2507 дней]}. Ещё до первого приёма к врачу родители ограничивают ребёнка в приёме жидкости, высаживают его на горшок до того, как сами лягут спать, при этом ребёнок будет выдавливать мочу маленькими струйками.

Большинство исследователей отводит важную роль вегетативным нарушениям в генезе энуреза. По мнению А. М. Вейна, энурез относится к вегетативным парасомниям. Определённую роль в возникновения энуреза играет невроз. Считается, что психотравмирующая ситуация вызывает расстройство нормальной деятельности коры больших полушарий головного мозга. Нередко данная дисфункция выражена не очень ярко, в связи с чем у таких больных характерно чередование «сухих» и «мокрых» ночей. Многие авторы указывают на наследственный генез заболевания. Так, С. П. Петровский считает, что это «рецессивная моногибридная наследственная болезнь», в основе которой лежат аномалии развития иннервации мочевого пузыря. Важным фактором, способствующим возникновению энуреза, некоторые исследователи считают дисфункцию секреции биологически активных веществ, влияющих на мочевой пузырь (серотонин, гистамин, простоглюцин, и самый главный — вазопрессин). Также не исключена вероятность небольшого смещения в отделе S и L позвоночника, как следствие родовой травмы^[2].

Обзор современной медицинской литературы показал, что доктора сходятся в том, что ребёнок не виноват в ночном детском энурезе.

Многочисленные медицинские исследования ночного энуреза говорят о том, что психологические факторы гораздо важнее в его возникновении, чем проблемы физиологии ребёнка. «Часто реакция на энурез самого ребёнка и членов его семьи является определяющим обстоятельством возникновения этой проблемы»^[3].

Безусловно, самым чувствительным к недостатку кислорода органом является головной мозг. Поэтому риск возникновения энуреза наиболее высок у детей, которые имели ранее «повреждение» головного мозга, пусть невыраженное и обратимое, но всё-таки связанное с отклонениями в ходе беременности и родов. Такими отклонениями могут быть токсикозы беременности (сейчас их называют гестозами), гипоксия (недостаток кислорода) при родах, связанная, например, с обвитием пуповиной, тазовым предлежанием, кесаревым сечением и т. д.^[4]

Ещё причины аномалий: цистит, инфекция мочеполовых путей, пиелонефрит, задержка созревания и контроля цсн, гипорефлекторность, эпилепсия, шизофрения, и т.п.^[4]

Вопрос о влиянии низкой самооценки на проявление энуреза у ребёнка однозначно ещё не решён. Однако, несколько исследований показывают наличие обратной зависимости: уровень самооценки растёт при решении проблемы энуреза^[5].

Дети, опрошенные в ходе одного исследования, оценили энурез, как третье по стрессовости событие в их жизни после «родительских скандалов» и развода. Подростки, участвовавшие в том же исследовании, поставили энурез на второе место после родительских конфликтов.

«Энурезники» сталкиваются с наказанием со стороны родителей, их дразнили братья и сёстры, они испытывали стыд от того, что должны были надевать подгузники, несмотря на возраст в котором другие дети этого уже не делают, и наконец, они испытывали страх того, что их друзья могут об этом узнать.

Психологическая травма, по мнению психологов, зависит от негативного влияния энуреза на самооценку ребёнка и на развитие у него социальных навыков. Ключевыми здесь считаются следующие факторы:

• Насколько энурез влияет на социальную активность, ограничивая пребывание ребёнка в социальных учреждениях и детских лагерях.
• Степень социального остракизма со стороны сверстников и учителей.
• Агрессия, наказание, непринятие и игнорирование со стороны значимых взрослых, каждое из которых способно оставить человека с чувством вины до конца жизни.
• Количество неудачных попыток лечения.
• Срок присутствия этой проблемы в жизни ребёнка.

Исследования показывают, что детский энурез, вероятнее всего, является следствием проблем поведения.

Для детей, которые испытывают проблемы развития, поведенческие проблемы и в том числе ночной энурез являются их частью или причиной.

Для детей с проблемой ночного энуреза, у которых не наблюдается других поведенческих проблем, характерна крайне низкая самооценка и высокий уровень стресса, источником которого является энурез^{[unreliable medical source?]}.

Существует мнение, что в некоторых случаях энурезное поведение используется ребёнком для манипуляции родителями, но это не подтверждено исследованиями.

Медицинская литература рассказывает о том, что наказание, унижение или позор усугубляют проблему. Доктора сходятся во мнении о том, что ребёнок, наказанный за энурез, чувствует стыд и теряет уверенность в себе, в школе он учится плохо. Это приводит к увеличению случаев энуреза, что в свою очередь усугубляет наказание и позор.

В США 25% детей с проблемой энуреза подвергаются наказанию. В Гонконге 57% наказываются за обмачивание. Родители со средним и ниже среднего уровнем образования наказывают детей в два раза чаще, чем родители у которых есть высшее образование.

Родители и члены семьи зачастую усугубляют стресс детей с проблемой энуреза. Постельное бельё и пижаму необходимо часто стирать, менять и покупать. Энурез становится причиной недосыпания, так как ребёнок плачет и будит родителей, а затем, боясь своего поступка, требует, чтобы его укачивали, сидели рядом с ним.

Европейские исследования показывают, что семья с ребёнком, испытывающим проблему энуреза, тратит на его содержание больше на $1000 в год на покупку дополнительного белья, памперсов и других принадлежностей.

Задача родителей проявлять гораздо больше терпения, не обращая внимание на эти «отягощающие» их жизнь факторы.

Энурез не приводит к социопатии, но только в случае, если родители и другие воспитатели не причиняют ребёнку травму, позора и наказывая его даже за плохую оценку.

Энурез — часть триады Макдональда, набора из трёх поведенческих характеристик, описанных Джоном Макдональдом в 1963 году. Двумя другими характеристиками были пиромания и зоосадизм. Макдональд предположил наличие связи между этими тремя характеристиками и будущим социопатическим и даже преступным поведением человека.

Эти отклонения Макдональд наблюдал (1963) у своих пациентов.

Это неадаптивное поведение — результат нарушенной поведенческой адаптации, т.е. механизмов выживания в социуме. Эта триада не является прямым прогнозом преступного поведения, однако в состоянии сильного стресса такой ребёнок демонстрирует чёткие асоциальные поведенческие признаки. Под влиянием стресса, возникающем в их окружении у них дома дети демонстрируют неадаптивное поведение с целью снятия напряжения и в попытке избежать стресса.

Свыше 60% будущих убийц мочились в кровать, несмотря на то, что они были в подростковом возрасте.

Энурез «бессознательный, непроизвольный и ненасильственный акт, поэтому его труднее увязать с преступным насилием, чем, скажем зоосадизм или пироманию».

Поэтому в этой триаде энурез скорее связан с эмоциональной или физической травмой. Травма может вызвать возврат энуреза (вторичный энурез) как у детей, так и у взрослых. Напомним, что травма у таких детей вызывается и тогда, когда взрослые наказывают или стыдят ребёнка, а учителя ставят ему двойку. Также энурез может вызвать и наказание двоечников, поэтому, чтобы не спровоцировать болезнь, лучше не наказывать ребёнка, а разобраться с ним, почему он получил плохую оценку и серьёзно поговорить с учителем.

Это приводит к трудности идентификации проблемы. Но не энурез вызывает преступное поведение, а травма, которая вторично возникает как результат реакции на него социального окружения. Родительское насилие, вызванное детским энурезом, может вызывать «склонность к убийству». К примеру, до 12 лет энурезом страдал Андрей Чикатило, за что мать его постоянно била.

Шире всего распространён первичный энурез, при котором достаточно взрослый ребёнок продолжает мочиться в постель. «Достаточно взрослым» ребёнок обычно считается в возрасте 4—5 лет, в этом случае ночное мочеиспускание, при отсутствии урологических, неврологических и других аномалий считается энурезом^[6]. Иногда указывают более поздний возраст, 6—7 лет^[6][7].

Если расстройство возникает после некоторого периода устойчивой «сухости» (по крайней мере шесть «сухих» месяцев), диагностируют вторичный энурез^[8].

F98.0 в Международной классификации болезней 10-пересмотра (МКБ-10) — энурез неорганической природы.

Включаются:

• функциональный энурез;
• психогенный энурез;
• недержание мочи неорганического происхождения;
• энурез первичный/вторичный неорганической природы.

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) энурез (англ. enuresis) носит код 307.6 (F98.0) и входит в группу расстройств выделений (англ. elimination disorders)^[1].

Важно исключить нейрогенный мочевой пузырь или другое заболевание, которое может вызвать полиурию или неотложный позыв к мочеиспусканию (например, острую инфекцию мочевыводящих путей, нелеченный сахарный диабет или несахарный диабет), а также побочные эффекты лекарственных средств (подобный эффект могут дать, например, антипсихотические препараты, диуретики)^[1].

В российской медицине, как и на бытовом уровне, до сих пор можно нередко встретить точку зрения, согласно которой, энурез не требует лечения. В этом случае больному рекомендуется лишь придерживаться некоторых специфических техник. Например, мочиться в определённые часы, уменьшить приём жидкостей, избегать кофеина и других продуктов, которые обладают мочегонным действием, проявлять терпение. В итоге к семи годам его распространённость составляет 5—10 %, и это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей. При этом энурез является относительно доброкачественным состоянием^[9][10]. Частота его самостоятельного излечения составляет 15 % в год независимо от того, применяете вы или нет указанные или аналогичные специфические техники. Однако у семи из ста детей, страдающих энурезом к семи годам, это заболевание сохранится и во взрослом возрасте. Поскольку энурез вызывает стресс, создающий значительную психологическую нагрузку на ребёнка и низкую самооценку, с возраста 6—7 лет и старше рекомендуется проводить лечение^[11].

Лечение энуреза требует комплексного подхода, который должен быть направлен на выработку нового или восстановление утраченного рефлекса на пробуждение при позыве на мочеиспускание, стимулирование обменных процессов в нервной ткани, ускорение созревания этажей регуляции мочеиспускания и коррекцию невротических расстройств, возникающих в течение заболевания. Применяются различные виды лечения, из которых наибольшее значение имеют использование энурезного будильника (аларм-терапия) и фармакологическая терапия.

Использование энурезного будильника — наилучшая форма терапии при нарушении рефлекса на пробуждение, особенно если объём мочи, образуемой ночью, не слишком велик, а ёмкость мочевого пузыря не слишком мала. У данного метода отсутствуют какие-либо побочные эффекты. Подтверждённая эффективность составляет 80 %. При этом частота рецидивов достаточно низкая^[12].

В конце 2018 года появились первые беспроводные модели, удобные для личного использования. Сигнализационный блок может быть как с ремешком, так и без него, а датчик имеет миниатюрные размеры и крепится непосредственно на нижнее белье. Такая компоновка является максимально эргономичной. Помимо простого удобства это приводит к росту эффективности прибора с 80 % до 94 %.

При слишком большом объёме образуемой за ночь мочи и неэффективности аларм-терапии следует обратиться к лекарственной терапии. Эффективность терапии десмопрессином в форме таблеток (200—400 мг) или в форме подъязычного лиофилизата (120—240 мг) составляет 70 %. Применять назальный спрей в настоящее время не рекомендуют, учитывая высокий риск передозировки^[13][14]. Однако, после прекращения введения антидиуретического гормона отмечена высокая частота рецидива заболевания^[15].

При небольшой ёмкости мочевого пузыря возможно проведение лечения спазмолитиками или антихолинергическими препаратами^[15].

Имипрамин, широко используемый при лечении энуреза, обеспечивает только умеренную частоту достижения эффекта, равную 50 %, и терапия часто сопровождается рецидивами заболевания. Более того, при передозировке описаны кардиотоксическое действие и случаи смерти. Поэтому его применение в настоящий момент не рекомендуется^[16].

Упражнения Кегеля также способствуют лечению заболевания. При этом ребёнок должен некоторое время удержать струю в течение 5—10 секунд, а затем выпустить её наружу.

В Постановлении Правительства РФ от 4 июля 2013 года № 565 (ред. от 26.01.2024) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»^[17] в так называемом «Расписании болезней» есть статья № 87 «Энурез». Здесь, в частности, указано: «Обследование и лечение граждан при первоначальной постановке на воинский учёт и призыве на военную службу, а также военнослужащих, страдающих ночным недержанием мочи, проводится в стационарных условиях с участием врача-уролога, врача-невролога, врача-дерматовенеролога и в случае необходимости — врача-психиатра.»^[17][18].

В соответствии с приложением к Положению о военно-врачебной экспертизе в РФ, освидетельствование проводится в случаях, когда наблюдение и результаты обследования, а также данные, полученные из военного комиссариата, воинской части, подтверждают наличие ночного недержания мочи и эффект от лечения отсутствует^[18].

Если ночное недержание мочи является одним из симптомов другого заболевания, заключение выносится по статье расписания болезней, предусматривающей основное заболевание^[18].

• Кусельман А. И., Черданцев А. С., Кудряшов С. И. Квантовая терапия в педиатрии // М. : ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2001. — Стр. 86;
• Личко А. Е. Глава 13. Неврозы / Заикание и энурез в подростковом возрасте и их отношение к неврозам // Подростковая психиатрия. — М.: Медицина, 1985. — 416 с.
• Розенбах П. Я. Энурезис // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.,
• Скориков И. И., Голубенко В. Е. Иглорефлексотерапия энуреза у детей // Тезисы V пленума Всесоюзного научного общества урологов. — Л.: Б. и., 1981. — С. 114—115.