Pneumonia[1][2]birikei eragiten dien hantura da, gehien bat albeoloetan agertzen dena[3]. Herri hizkeran, beste izen hauek ere hartzen ditu: alborengo, birikeri, birik(et)ako min, biriketako eta birika-min.
Pneumonia, oro har, biriketako parenkimareninfekzio akutua da, toraxeko erradiografikoan infiltratu berri bati lotua. Pneumoniak eragin diezaieke: birika-lobulu oso bati (pneumonia lobularra); lobulu-segmentu bati; bronkioen inguruko albeoloei (Bronkopneumonia), edo ehun interstizialari (pneumonia interstiziala). Pneumoniak birikak osatzen dituen ehunahantu, puztu eta mina eragiten du. Pneumonia duten paziente asko anbulatorioan trata daitezke, ospitaleratze beharrik gabe.
Komunitatean hartutako pneumonia edo ospitaletik kanpoko pneumonia, berez, ospitaleetatik kanpo hartzen dena da; pneumonia nosokomiala edo ospitale barruko pneumonia, berriz, ospitaleko egonaldian (ospitalean ingresatu eta 48 ordura) hartzen dena da[4]. 48 ordu igaro ondoren, toraxeko erradiografian infiltratu berri bat gehitu behar zaio irizpideari[5]. C proteina erreaktiboa (CPE edo CRP ingelesez), sukarra (>37,8 °C) edo ezkerrerako desbiderapena duen leukozitosia (neutrofiloak gehitzea) gehituz balioetsi daitezke infekzio-zeinuak[6].
Pneumonia gaixotasun larria izan daiteke garaiz antzematen ez bada, eta hilgarria ere izan daiteke, batez ere adineko pertsonen artean eta immunodepresioa pairatzen dutenen artean[7]. Bereziki, hiesa duten pazienteek pneumokistisak eragindako pneumonia harrapatzen dute maiz. Fibrosi kistikoa duten pertsonek pneumonia izateko arrisku handia dute, etengabe jariakina pilatzen zaielako biriketan[8].
Kutsakorra izan daiteke, gaixotasuna eragiten duten mikroorganismoak azkar barreiatzen baitira airean, eta doministikuen, eztularen eta mukien bidez heda daitezke. Pneumonia izan duen pazienteak denbora luzez paira ditzake haren arrastoak bere organismoan. Hori dela eta, kutsagarri bihur dezake, eta harrapatzeko joera handiena duten pertsonak dira gripe- edo asma-ezaugarri mendean daudenak, besteak beste. Erretzeak ere arriskua biderka dezake[9].
Tratamendua azpian dagoen kausaren araberakoa da. Ustez bakterioek eragindako pneumonia antibiotikoekin tratatzen da[10]. Pneumonia larria bada, baliteke ospitaleratu behar izatea. Oxigeno-terapia erabil daiteke oxigeno-maila baxua bada (hipoxemia).
Pneumonia infekziosoaren kasuek, sarritan, eztula eragiten dute, kolore marroi edo berdeko karkaxa (flema) dakarrena, baita sukar altua ere, sukar-hotzikarak ere eragin ditzakeena. Disnea (arnasa hartzeko zailtasuna) da zeinu goiztiar espezifiko eta sentikorrena. Toraxeko min pleuritikoa ere (eztularekin eta arnasketa sakonarekin agertzen edo okerragotzen den min zorrotz edo ziztatzailea) ohikoa da. Pneumonia duten gaixoek, eztularekin, odola bota dezakete (hemoptisia); buruko minak izan ditzakete, edo azal izerditsu eta hezea izan dezakete. Beste sintoma batzuk ere ager daitezke: jateko gogorik eza, nekea, zianosia, goragalea, gonbitoak eta artikulazioetako edo muskuluetako mina. Hain ohikoak ez diren pneumonia-kasuek beste sintoma batzuk ere eragin ditzakete; adibidez, Legionellak eragindako pneumoniak, sabeleko mina eta beherakoa eragin ditzake[11]; tuberkulosiak edo pneumokistisek eragindako pneumoniak, berriz, pisu-galera eta gaueko izerdiak baino ez ditzake eragin. Adineko pertsonetan, baliteke pneumonia modu ez hain ohikoan agertzea. Nahasmendu berria edo larriagoa sor dezakete, edo desorekak izan erorikoak eraginez[12]. Pneumonia duten haurrek aipatutako sintometako asko izan ditzakete, baina, kasu askotan, erdi lo baino ez daude, edo jateko gogoa galtzen dute.
Biriken miaketa fisikoa normala izan daiteke, baina, askotan, toraxaren hedapen (anplitudea) murriztua izaten du kaltetutako aldean, fonendoskopioz auskultatutako bronkio-arnasketa (arnasbide handienetatik datozen soinu latzagoak, birika handituaren eta kontsolidatuaren bidez transmitituak) eta arnasgoran zehar kaltetutako eremuan estertore hautemangarriak. Perkusioa kaltetutako birikan itzalia izan daiteke, baina erresonantzia handituta eta gutxitu gabea (horrek bereizten du pleurako likido pilatzetik). Seinale horiek garrantzitsuak diren arren, ez dira nahikoak pneumonia bat diagnostikatzeko edo baztertzeko; izan ere, ikerketetan frogatu da bi medikuk paziente berari buruz ondorio desberdinak atera ditzaketela.
Birusekzelulak inbaditu behar dituzte ugaltzeko. Normalean, birusak airetik iristen dira biriketara, ahotik edo sudurretik arnastuta edo elikagai bat irenstean. Behin birikan, birusek aire bideetako estaldura zelulak eta albeoloak inbaditzen dituzte. Inbasio horrek zelulen heriotza eragiten du sarritan, bai zuzenean, bai apoptosi bidez. Sistema immuneak infekzio biralari erantzuten dionean, biriketan kalte handiagoa eragiten du. Leukozitoek, batez ere linfozitoek, hantura-bitartekari kimiko ugari aktibatzen dituzte —adibidez, zitokinak, zeinak bronkio albeolarraren paretaren iragazkortasuna handitzen baitute, fluidoak pasatzen utziz—. Zelulak suntsitzearen eta fluidoak albeolora pasatzearen arteko konbinazioak gas-trukea okertzen du[erreferentzia behar].
Biriketako kalteaz gain, birus askok beste organo batzuk infektatzen dituzte, eta funtzio anitz oztopa ditzakete. Birus-infekzioak, halaber, eragin handiagoa izan dezake ostalarian bakterio-infekzioa izateko[13][14].
SARS-CoV-2 birusak, COVID-19aren pandemia eragin zuenak, pneumonia eragiten du kasu larrietan[16]. Hain zuzen ere, 2019ko abenduan TxinakoWuhan probintzian izandako jatorri ezezaguneko pneumonia-kasu kopuru handiak eragin zuen gaixotasuna detektatzea[17].
Pneumonia albeolarra edo lobarra: exudatuz beteta dauden albeolo askori erasaten die, eta lobulu oso bat jar dezakete arriskuan; hala ere, bronkioloak nahiko errespetatuta daude, eta, horregatik, batzuetan, aire-bronkograma deritzon fenomeno erradiologikoa ikus daiteke. Pneumokoko pneumoniaren ohiko aurkezpena da hori.
Foku anitzeko pneumonia edo bronkopneumonia: albeoloei eta ondoko bronkioloei eragiten die; eragina segmentu anitzekoa izan ohi da, baina oso arraroa da lobulu oso bati eragitea; bronkioloak erasanda daudenez, ez da aire-bronkogramaren zeinurik nabarmentzen. Pneumonia, horrela, bakterio gram negatiboen eta staphylococcus aureusen bidez agertzen da.
Pneumonia interstiziala: izenak dioen bezala, interstizioaren eremuari eragiten dio, bronkioetako eta albeoloetako argia errespetatuz. Birusen eta bestelako germen atipikoen edo Pneumocystis jiroveciiren agerpena izan ohi da, nahiz eta batzuetan bakterio arruntek eragin dezaketen.
Pneumonia nekrotizatzailea eta birika-abzesua: zenbait germenek nekrosia eragin dezakete birika-parenkiman, eta erradiologikoki gune hiperargitsu gisa agertzen dira gune kondentsatu baten baitan; barrunbe handi bakarra (2 cm baino handiagoa) edo barrunbe txiki asko dauden, birika-abszesu edo pneumonia nekrotizatzaile deritzo, hurrenez hurren.
Bereizketa horrek espektro etiologiko zeharo ezberdina zehatz dezake; immunodepresio-motak, haren intentsitateak eta iraupenak eragina dute kontuan hartu beharreko etiologia nagusietan eta diagnostiko bereizgarrian, pronostikoan, diagnostikoaren maneiuan eta terapeutikoan.
Komunitatean (edo ospitaletik kanpo) eskuratutakoak: Biriketako infekzio gisa definitu izan da, ospitaletik kanpo eskuratutako mikroorganismo-barietate handi batek eragindakoa, birika-parenkimaren eta albeolo-espazioen hantura eragiten duena[19]. Pneumonia-mota hori herritarren artean sortzen da, oro har, eta ospitaleratuta ez dagoen pertsonak edo ospitaleratuta dauden eta infekzio akutu hori duten pazienteek izaten dute, ospitaleratu eta hurrengo 24 eta 48 ordu bitartean[20].
Ospitaleetako pneumoniak edo pneumonia nosokomialak (gaur egun, «osasun-zaintzarekin lotutako pneumonia» terminoa hobesten da)[erreferentzia behar]: Komunitatean hartutako pneumoniak baino hilkortasun handiagoa dute. Ospitalean sartu, eta 48 ordura edo gehiagora gertatzen da; horietatik kanpo utzi behar dira ospitaleratzean inkubazio-aldian zeuden gaixotasunak. Ospitalean, populazio bat dago defentsa-mekanismoen alterazioarekin, antibiotikoekiko oso erresistenteak diren germen batzuekin batera, eta horrek zailtasunak sortzen ditu infekzioaren tratamenduan.
OZLP (Osasun-zaintzarekin lotutako pneumonia): Denbora gutxi dela osasun-laguntzarekin harremanetan egon diren baina ospitaleratuta ez dauden (edo 48 ordu baino gutxiago daramatzaten) pazienteetan gertatzen da[21].
Pneumonien edo pulmonien pronostikorako bi sailkapen daude:
Fine edo PSIren (pneumonia severity index edo PSI) sailkapena[22].
Sailkapen horrek 20 parametroren araberako puntuazioa ematen du; puntuazio horrekin, heriotza-tasaren arabera bereizitako bost geruzetako batean sailkatzen da. Sailkapen sistema horren estrategiaren oinarria da 30 egunera heriotza tasa ezberdina dela talde bakoitzarentzat. I. eta II. taldeetan sailkatutako pazienteak arrisku txikienekoak dira, heriotza-tasa % 2tik beherakoa dutenak, eta gehienak anbulatorioan trata daitezke. Kontuan hartu behar da 50 urtetik beherako paziente bat, koadroan adierazitako gaixotasunik gabe, kontzientzia egoera normalarekin eta bizi-zeinuetan asaldura garrantzitsurik gabe, I. taldera eslei daitekeela, zehaztapen analitikoen beharrik gabe. Aitzitik, IV. eta V. taldeetan sailkatutako pazienteak dira arrisku handienekoak, % 15 eta % 25 arteko heriotza-tasarekin, eta ospitaleratu egin behar dira. III. taldean sailkatutako pazienteekin eraman beharreko jokabidea (arrisku ertainekotzat hartua eta % 4 inguruko heriotza-tasarekin) oraindik ez dago ondo zehaztuta. Larrialdi-zerbitzuan behaketa-aldi bat egon daiteke, ospitaleratzeko edo tratamendu anbulatorioa erabakitzeko.
CURB65 (kontzientzia-egoera, urearen balioa, arnas maiztasuna, presio arteriala —Blood—, 65 urtetik gorakoa) edo CRB65 ereduak baloratzen ditu 5 alderdi eta 65 urte baino gehiago izatea (hortik dator CURB65 akronimoa), Horri esker, pazienteak 5 larritasun-kategoriatan sailkatzen dira, eta hiltzeko probabilitatea % 0,7 da 0 puntu izanez gero, eta % 40 4 puntu edo gehiago izanez gero. Ospitaleratze beharra baloratzeko ere baliagarria da.
Edonola ere, erabakiak banakakoa izan behar du kasu bakoitzean, esperientzian eta sen onean oinarritua, eta, ahal den neurrian, pazientearen aukerak kontuan hartu behar ditu.
«Peripneumonia eta pleurako eritasunak begiratu beharrekoak dira: Sukarra akutua bada eta mina baldin badago alde batean edo bietan, eta arnasa hartzean mina balego eztularekin batera, eta karkaxa horixka edo iluna izanez gero edo mehea eta gorrixka, edo bestelako ezaugarri anormalak edukiz... Pneumonia punturik altuenean dagoenean, kasuak ez dauka konponbiderik gaixoa purgatu ezean, eta, arnasestua edukiz gero, txarra da, eta txiza mehea eta garratza, eta izerdia agertzen bada lepo eta buru inguruan, izerdi horiek txarrak direlako, itolarriak eta gaixotasunaren bortizkeriak eragindakoak, eritasuna gailentzen ari delako».
Urtero, 450 milioi pertsonak pairatzen dute pneumonia, munduko populazioaren % 7k, eta 4 milioi inguru hiltzen dira, gehien bat garapen bidean dauden herrialdeetan. Herrialde horietan, oraindik ere, heriotza zio nagusietako bat da zaharrenen, gazteenen eta gaixotasun kronikoak dituztenen artean.
Jaioberrietan, hauek eragiten dute pneumoniak: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus eta, batzuetan, bakterio gram-negatiboak.
Bularreko haurretan (hilabetetik bi urtera bitarteko haurrak) eta eskolaurreko haurretan (bi urtetik bost urtera bitarteko haurrak): bakterio-patogenorik nagusia Streptococcus pneumoniae da; gainera, batzuetan, Chlamydia trachomatis eta Mycoplasma pneumoniae bakterioek eragiten dute.
Bost urtetik gorako haurretan: Streptococcus pneumoniae eta Mycloplasma pneumoniae.
Immunokonprometituetan: bakterio gram-negatiboak, Pneumocystis jiroveci, zitomegalobirusa, onddoak, eta Micobacterium tuberculosis[15].
Batzuetan, bakterio anaerobikoek eragindako pneumoniak ager daitezke. Biriketara eduki gastrikoa xurgatzeko arrisku-faktoreak dituzten pertsonen kasuan, birika-abszesuak agertzeko arrisku adierazgarria dago.
Pneumonia nosokomialetan: Pseudomonas aeruginosa, onddoak eta Staphylococcus aureus.
Pertsona helduetan: Streptococcus pneumoniae eta influentza birusa.
Pneumonia atipikoaren kasuan: birusa, Mycoplasma pneumoniae eta Chlamydia pneumoniae.
Hainbat infekzio-eragile ―birusak, bakterioak eta onddoak― pneumonia eragiten dute, eta hauek dira ohikoenak:
Arnas birus sintzitiala pneumonia birikoaren kausarik ohikoena da.
Pneumocystis jiroveci pneumonia-kausa garrantzitsua da GIB/Hiesa duten sei hilabete baino gutxiagoko haurretan, eta GIBaren eraginpean dauden bularreko haur seropositiboen lau heriotzatik bat eragiten du, gutxienez.
Pneumoniak jotako pertsonek eztula izaten dute maiz, eta eztul horrek zorne (horixka) espektorazioa eragin dezake; sukar handia izaten da, hortz-ikarez lagundurik. Arnasketa mugatua ere ohikoa da, baita ezaugarri pleuritikoak dituen toraxeko mina ere (arnasketa sakonarekin eta eztularekin areagotu egiten da). Hemoptisia (eztul-aldietan ahotik odola ateratzea), eta disnea ere izan ditzakete. Egoera orokorraren larritasunarekin batera agertzen da (anorexia, astenia eta adinamia).
Azterketa fisiko orokorrean, litekeena da takikardia, takipnea eta arteria-presio baxua izatea, bai sistolikoa, bai diastolikoa.
Azterketa fisiko segmentarioa egin ondoren, birika-kondentsazioaren sindromea argia izaten da askotan:
haztatzean: toraxeko hedapena eta elastikotasuna murriztea eta ahots-dardarak areagotzea;
perkusioan: matetasun;
auskultaziora: besikulen zurrumurrua gutxitzea. Tubario-murmurioz osatutako koadro bat ager daiteke, estertore krepitatzaileen koroa batez inguratua.
Haur gaixoakazala hotz dauka; eztul handia egiten du; goibel dagoela dirudi; ia ezin du negarrik egin, eta konbultsioak izan ditzake; ubeldu egiten da eztul egiten duenean; ez du jan nahi (afagia), apenas erreakzionatzen duen estimuluen aurrean. Koadro klinikoa antzekoa da paziente helduan.
Helduetan, 65 urte inguru, litekeena da sintomen agerpen askoz sotilagoa izatea pertsona gazteetan baino.
Eskuineko pneumonia apikala.Diagnostiko-laginak: a) Birika osasuntsua. b) Pneumonia eta pleura-isuridun birika.
Pneumoniaren diagnostikoa pazientearen klinikoan eta toraxekoerradiografiaren emaitzan oinarritzen da[28]. Oro har, toraxeko X izpiak erabiltzen dira (aurre-atzerakoa eta albokoa), odol-analisiak eta karkaxaren eta odolaren hazkuntza mikrobiologikoak. Toraxeko erradiografia diagnostiko estandarra da X izpiak dituzten ospitale eta kliniketan[29][30].
Pneumonia garatzen duten eta beste gaixotasun batzuk dituzten pertsonetan (hiesa edo enfisema, adibidez), toraxeko X izpia interpretatzea zaila izan daiteke. Ordenagailu bidezko Tomografia Axiala (OTA) edo beste test batzuk beharrezkoak izaten dira maiz paziente horientzat, pneumoniaren diagnostiko bereizgarria egiteko.
Hauek ere baliagarriak dira diagnostiko on bat egin ahal izateko:
Erradiografia: Probarik garrantzitsuena da. Gainera, normalean, horrekin nahikoa izaten da diagnostikoa lortzeko, OTA edo eskanerra egin behar izan gabe.
Tratamenduarekin, bakterioen pneumonia mota gehienak 3-6 egunetan egonkortzen dira. Sarritan, aste batzuk pasatzen dira sintoma gehienak konpondu baino lehen. Aurkikuntza erradiologikoak lau astean desagertzen dira, eta heriotza-tasa txikia da (% 1 baino gutxiago)[31]. Adinekoek edo biriketako beste arazoren bat dutenek 12 aste baino gehiago behar izaten dituzte osatzeko. Ospitalizazioa[32] behar duten pertsonen heriotza-tasa % 10ekoa izan daiteke, eta zainketa intentsiboak behar dituztenena, % 30-50ekoa[33][34].
Pneumonia da heriotza eragiten duen ospitaleko infekziorik ohikoena[35]. Antibiotikoak iritsi aurretik, ospitaleratuta zeudenen heriotza-tasa % 30ekoa izan ohi zen. Hala ere, 72 orduren buruan birika-egoera okertzen zaienentzat, gehienetan, sepsiak eragindako arazoa da. Pneumonia 72 ordu igaro ondoren hondatzen bada, baliteke infekzio nosokomial baten edo azpian dauden beste komorbilitate batzuen larriagotzearen ondorio izatea. Ospitalean alta emandako pazienteen % 10 inguruk berriz sartu beharra dute, azpiko komorbilitateengatik (bihotzeko, biriketako edo neurologia nahasmenduak, adibidez) edo pneumonia berri baten ondorioz.
Konplikazioak, batez ere, pertsona zaharretan eta azpiko osasun-arazoak dituzten haietan gerta daitezke. Horrek, besteak beste, honako hauek har ditzake barne: enpiema, birika-abszesua, bronkiolitis obliterantea, arnas zailtasun akutuaren sindromea, sepsia eta azpiko osasun-arazoen okerragotzea.
Pneumonia, OMEren arabera, munduko heriotzen 10 kausa nagusien artean dago (4. kausa)[36].
Pneumonia kasu gehienak ospitaleratu gabe trata daitezke. Normalean, ahotiko antibiotikoak, atsedena, likidoak eta etxeko zainketak nahikoak dira gaixotasuna osatzeko[20][37]. Hala ere, pneumoniak jota, arnasa hartzeko zailtasunak dituzten pertsonek, bestelako arazo medikoak dituztenek eta adinekoek baliteke tratamendu aurreratuagoa behar izatea. Sintomek okerrera egiten badu, etxean tratamendua hartuta pneumoniak ez badu hobera egiten edo konplikazioak sortzen badira, pazientea ospitalera eraman behar izaten da, askotan.
Antibiotikoak bakterioen pneumonia tratatzeko erabiltzen dira. Aitzitik, antibiotikoak ez dira baliagarriak pneumonia biralerako, nahiz eta batzuetan pneumonia biral batek kaltetutako biriketan gerta daitezkeen bakterio infekzioak tratatzeko edo prebenitzeko erabiltzen diren. Tratamendu antibiotikoa aukeratzea da: izaeraren, tokiko eremu geografikoan pneumonia eragiten duten mikroorganismo ohikoenen, azpiko egoera immunearen eta norbanakoaren osasunaren pneumoniaren araberakoa.
Pneumoniaren tratamenduak mikroorganismo kausalaren ezagutzan eta ezagutzen diren antibiotikoekiko sentikortasunean oinarritu behar du. Hala ere, pneumoniarentzat kausa espezifiko bat pertsonen % 50ean bakarrik identifikatzen da, baita ebaluazio zabal baten ondoren ere. Erresuma Batuan, amoxizilina eta klaritromizina edo doxiziklina dira komunitatean[38] hartutako pneumonia duten paziente gehienentzat aukeratutako antibiotikoak; penizilinari alergia dioten pazienteei, makrolido bat ematen zaie amoxizilinaren ordez. Estatu Batuetan, non gero eta ohikoagoak diren komunitatean hartutako pneumonia-forma atipikoak, azitromizinak, klaritromizinak eta fluorokinolonek ordezkatu dute amoxizilina lehen mailako tratamendu gisa[39]. Tratamenduak zazpi eta hamar egun arteko iraupena izaten du, baina gero eta froga gehiago daude epe laburragoak (hiru egunekoak, adibidez) nahiko direla[40].
Cochrane Libraryren arabera: «oraindik ez dago argi zer eragin duen antibiotiko-terapiak komunitatean hartutako pneumoniarako anbulatorio-paziente nerabe eta helduetan»[41]. Halaber, haurrengan (2 eta 59 hilabete artean), gaur egun, ez dago behar beste froga pneumonia ez-larria eta sibilantziak dituen pneumonia tratatzeko antibiotikoen erabilera jarraitua babesteko edo zalantzan jartzeko[42]. Ospitalean hartutako pneumoniarako, antibiotikoen artean daude: vankomizina, zefalosporinen hirugarren eta laugarren belaunaldiak, karbapenemikoak, fluorokinolonak eta aminoglukosidoak. Antibiotiko horiek zain barnetik eman ohi dira. Hainbat antibiotiko batera eman daitezke mikroorganismo eragile guztiak tratatzeko. Antibiotikoen aukeraketa, aldatu egiten da ospitale batetik bestera, balizko mikroorganismoetan aldeak daudelako eskualde batetik bestera eta mikroorganismoek hainbat antibiotiko tratamenduri aurre egiteko duten ahalmenean ere aldeak daudelako.
Azterketa sistematiko batean ikusi zenez, nahiz eta ondorio kaltegarriekin lotu (adibidez, hipergluzemiarekin), NAC larrian antibiotikoei lotutako kortikoideekin egindako tratamenduak morbilitatea eta heriotza-tasa murriztu zituen, tratatu beharreko kopurua 18 izanik (KT % 95 12-49)[43].
Pneumoniaren ondorioz arnasa hartzeko zailtasunak dituzten pertsonek oxigeno gehigarria behar izan dezakete. Oso gaixo dauden pertsonek tratamendu intentsiboko zainketak behar izan ditzakete, askotan intubazioa eta aireztapen artifiziala barne.
A influentzak eragindako pneumonia birala amantadinarekin edo errimantadinarekin trata daiteke; A edo B influentzak eragindako pneumonia birala, berriz, oseltamivir edo zanamivirrarekin trata daiteke. Tratamendu horiek sintomak agertu eta 48 orduko epean hasiz gero bakarrik dira onuragarriak. A H5N1 influentza andui askok —hegazti-influentza edo hegazti-gripea ere esaten zaio— erresistentzia erakutsi dute amantadinaren eta errimantadinaren aurrean. Ez da ezagutzen SRAS koronabirusak, adenobirusak, hantabirusak edo parainfluentza birusak eragindako pneumonia biralentzako tratamendu eraginkorrik.
Antibiotiko nagusia agente bakteriano bakoitzeko[44]
↑Marcano Pasquier, Rigoberto. Las neumonías Archivado el 30 de mayo de 2013 en Wayback Machine. Medicina Preventiva Santa Fe. Consultado el 10 de mayo de 2013
↑Stern A, Skalsky K, Avni T, Carrara E, Leibovici L, Paul (2017). Cochrane Database of Systematic Review, ed. «Corticoides en la neumonía». Consultado el 18 de octubre de 2021.
