Insuficiência renal aguda

Os sinais e sintomas de insuficiência renal aguda podem incluir:

• Diminuição da produção de urina (oliguria), embora ocasionalmente a produção de urina permaneça normal
• Retenção de líquidos , causando inchaço nas pernas (edema periférico)
• Sonolência
• Falta de ar
• Fadiga
• Confusão
• Náusea
• Mal hálito ( cetônico )
• Convulsões
• Coma em casos graves
• Dor ou pressão no peito

As causas de IRA podem ser divididas em três grupos:

• Pré renal: Problemas que afetam o fluxo de sangue antes que ele chegue aos rins. É a causa mais comum, com 60 a 70% dos casos. Ambos os rins precisam ser afetados, pois um rim é suficiente para manter função renal normal.
• Renal: Problemas com o próprio rim que impedem a filtragem adequada do sangue ou da produção de urina;
• Pós renal: Problemas que obstruam a saída da urina dos rins;

Possíveis causas de irrigação renal insuficiente incluem^[2]:

• Hemorragia
• Desidratação grave
• Efeito adverso de IECAs (anti-hipertensivos), aspirina ou anti-inflamatórios não esteroides como ibuprofeno
• Insuficiência cardíaca
• Insuficiência hepática
• Reação alérgica grave (anafilaxia)
• Sepse
• Queimaduras graves

As causas de lesão intrínseca dos rins incluem^[2]:

• Necrose tubular aguda (causa renal mais comum, pode ser por isquemia ou nefrotóxicos)
• Doenças dos vasos sanguíneos (Vasculites)
• Coágulo de sangue em um vaso nos rins
• Trauma físico
• Glomerulonefrite
• Nefrite intersticial aguda
• Rim policístico

A obstrução da via urinária pode ser causada por^[2]:

• Pedras nos rins
• Coágulos de sangue no trato urinário
• Próstata aumentada (Hiperplasia prostática benigna ou câncer de próstata)
• Câncer das vias urinarias
• Dano nervoso envolvendo os nervos que controlam a bexiga (bexiga neurogênica)

A LRA já foi classificada por diversos protocolos, dentre os quais:

RIFLE – risk (R: risco), injury (I: injúria), failure (F: falência), loss (L: perda mantida da função) e end-stage kidney disease (E: insuficiência renal terminal) – do grupo ADQI (2004);

AKIN – Acute Kidney Injury Network  (2007);

Atualmente utiliza-se o KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes  (2012) que incorporou as duas definições prévias^[3].

Os diferentes estágios da LRA auxiliam na determinação de gravidade. O estadiamento é recomendado em virtude do conjunto de evidências atuais associar o estágio da LRA à necessidade de Terapia Tenal Substitutiva (TRS), com risco, a longo prazo, de desenvolvimento de doença cardiovascular, evolução para Doença Renal Crônica (DRC) e mortalidades intra e extra-hospitalares, mesmo após resolução da condição aguda.

A insuficiência renal é geralmente diagnosticada quando os testes de creatinina e de ureia estão marcadamente elevados na urina em um paciente enfermo, especialmente quando oligúria estiver presente. Medidas prévias da função renal podem oferecer comparação, que é especialmente importante caso um paciente for sabidamente portador de insuficiência renal crônica. Se a causa não for aparente, uma bateria de exames de sangue e a análise de uma amostra de urina são tipicamente realizadas para se elucidar a causa de falência renal aguda. Os exames de sangue geralmente incluem provas de função hepática, eletrólitos, cálcio, magnésio, desidrogenase láctica (DHL), creatinoquinase (CK ou CPK), estudos de coagulação e um perfil imunológico básico. Um raio-X do tórax é geralmente solicitada e um ultrassom do trato urinário é essencial, para se afastar causa obstrutiva.

Critérios de consenso^[2][3] para o diagnóstico de IRA são:

• Risco: creatinina sérica aumentada uma vez e meia o valor prévio ou a produção de débito urinário, em seis horas, de menos de 0.5 ml/kg de peso corpóreo;
• Injúria: creatinina sérica aumentada duas vezes o valor prévio ou a produção de débito urinário, em doze horas, de menos de 0.5 ml/kg de peso corpóreo;
• Falência: creatinina sérica aumentada três vezes ou débito urinário abaixo de 0.3 ml/kg, em vinte e quatro horas;
• Perda: IRA persistente ou mais de quatro semanas de perda completa da função renal;
• Insuficiência Renal estágio terminal: doença renal em estágio final, com mais de três meses (tratada como doença renal crônica).

Biópsia renal não é tipicamente realizada em insuficiência renal aguda, a menos que a causa permaneça obscura após extensa investigação ou quando há várias possibilidades diagnósticas, onde as propostas terapêuticas seriam diferentes.

A Insuficiência Renal Aguda é usualmente reversível, se tratada pronta e adequadamente. As principais intervenções são a monitorização do balanço hídrico (ingesta e eliminação), o mais estritamente possível; a inserção de um cateter urinário é útil para a monitorização do débito urinário, bem como para aliviar a possível obstrução à via de saída da bexiga urinária, tal como em um aumento da próstata. Em ambas as condições, hipovolemia e causas intrínsecas (necrose tubular aguda ou NTA), administrar fluidos intravenosos é tipicamente o primeiro passo para melhorar a função renal. Se um cateter venoso central ou cateter de pressão venosa central (cateter de PVC) é utilizado, um valor de pressão venosa central (PVC) de 15 cmH₂O (1.5 kPa) é o objetivo frequentemente desejado para se elevar o volume circulante^[4]. Se a causa é obstrução do trato urinário, procedimentos cirúrgicos de alívio da obstrução (com uma nefrostomia ou cateter supra-púbico) podem ser necessários. Acidose metabólica e hipercaliemia, duas das principais complicações da insuficiência renal, podem requerer tratamento medicamentoso, com a administração de bicarbonato de sódio e medidas anti-hipercaliêmicas, respectivamente.

Dopamina ou outros inotrópicos podem ser empregados para melhorar o débito cardíaco e a perfusão renal, e diuréticos (em particular furosemida) podem ser administrados. Se um cateter de Swan-Ganz for usado, uma pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) de 18 mmHg (2.4 kPa) é o alvo para o suporte inotrópico (Galley 2000).

Falta de resposta com ressuscitação hídrica, hipercaliemia resistente à terapia, acidose metabólica ou sobrecarga hídrica podem necessitar de terapia suportiva artificial na forma de diálise ou hemodiálise. Dependendo da causa, uma parcela de pacientes não mais recuperará plena função renal e requererá diálise permanente ou transplante renal.

A Insuficiência Renal Aguda devido à necrose tubular aguda (NTA) foi reconhecida nos anos 40, no Reino Unido, onde as vítimas de esmagamento, durante a Batalha da Bretanha, desenvolveram necrose dos túbulos renais, determinando uma súbita queda da função renal^[5].

Durante as guerras da Coreia e do Vietnã, a incidência de IRA decaiu devido ao melhor manuseio na fase aguda e à infusão intravenosa de líquidos^[6].