Niedobór witaminy B12
Klasyfikacje | |
ICD-10 |
---|
Niedobór witaminy B12 (kobalaminy) manifestuje się jako złożony zespół chorobowy, którego głównymi objawami są objawy neurologiczne, hematologiczne i psychiatryczne. U podstaw biochemicznych zespołu leży zaburzenie metabolizmu metioniny, wywołane brakiem kofaktora (jakim jest kobalamina) enzymu syntetazy metioniny. Nieleczona jest stanem zagrażającym życiu.
Epidemiologia
[edytuj | edytuj kod]Niedobory witaminy B12 w krajach północnoeuropejskich ocenia się na 1–2% populacji, ale ocena ta jest utrudniona m.in. ze względu na fakt niewysokiej swoistości laboratoryjnych metod oznaczeń[1].
Etiologia
[edytuj | edytuj kod]1) Niedobór witaminy B12 w diecie spotykany u:
- osób stosujących dietę wegańską[1] (o ile nie suplementuje się witaminy B12),
- anorektyków[1],
- alkoholików,
- osób starszych nie odżywiających się prawidłowo[1].
2) Zaburzenia wchłaniania kobalaminy:
- związane z niedoborem lub unieczynnieniem czynnika wewnętrznego (Castle'a):
- choroba Addisona-Biermera,
- choroby żołądka:
- stan po gastrektomii,
- przewlekłe (autoimmunologiczne lub nieautoimmunologiczne, np. wywołane przez H. pylori) zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka[2]. U osób w podeszłym wieku częstą przyczyną niedoboru witaminy B12 jest bezsoczność spowodowana przewlekłymi zmianami zanikowymi śluzówki żołądka, często nasilonymi wskutek przewlekłego przyjmowania leków[1]. Niszczenie komórek okładzinowych skutkuje zmniejszonym wydzielaniem czynnika wewnętrznego oraz zwiększeniem pH. Bezkwaśność lub niedokwaśność upośledza uwalnianie witaminy B12 z kompleksów białkowych w pokarmach[3] oraz powoduje zespół rozrostu bakteryjnego[4]. Nadmiernie rozwinięta flora jelita cienkiego dodatkowo zużywa witaminę B12[5];
- wrodzony niedobór czynnika wewnętrznego,
- długotrwałe przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej;
- związane z upośledzeniem wchłaniania kompleksu kobalamina-czynnik wewnętrzny w jelicie krętym:
- choroby jelita cienkiego (resekcja jelita, nowotwory, uchyłkowatość, choroba Leśniowskiego-Crohna),
- wrodzone, wybiórcze zaburzenie wchłaniania (rzadko) – najczęściej zespół Imerslund-Gräsbecka,
- celiakia[6].
3) Zwiększone zużycie przez organizmy obce (współzawodnictwo pokarmowe):
- zespół rozrostu bakteryjnego[5],
- infestacja bruzdogłowcem szerokim (difylobotrioza).
4) Inne:
- niedobór transkobalaminy II i niektóre inne mutacje prowadzące do homocystynurii,
- AIDS[1].
Objawy i przebieg
[edytuj | edytuj kod]Objawy niedokrwistości
[edytuj | edytuj kod]- osłabienie, męczliwość
- upośledzenie koncentracji
- bóle i zawroty głowy
- tachykardia
- bladość skóry i błon śluzowych
Objawy ze strony przewodu pokarmowego
[edytuj | edytuj kod]- utrata czucia smaku
- pieczenie języka
- utrata łaknienia, chudnięcie
Objawy neurologiczne
[edytuj | edytuj kod]Objawy neurologiczne często wyprzedzają pozostałe manifestacje choroby. Jednym z ważniejszych powikłań niedoboru kobalaminy jest podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego[7]. W kolejności pojawiają się:
- parestezje palców dłoni i stóp
- osłabienie
- niepewność chodu
- objawy uszkodzenia tylnosznurowego:
- zaburzenia czucia wibracji
- zaburzenia czucia dotyku
- zaburzenia czucia głębokiego
- upośledzenie czucia temperatury i bólu
- objawy uszkodzenia sznurów bocznych rdzenia:
- osłabienie siły mięśniowej kończyn
- wzrost napięcia mięśniowego o typie spastycznym
- objawy zespołu piramidowego
- zanik nerwu wzrokowego: początkowo mroczek paracentralny w polu widzenia, potem osłabienie ostrości wzroku, nieleczona choroba prowadzi nieodwracalnie do ślepoty.
Objawy psychiatryczne
[edytuj | edytuj kod]- Zaburzenia poznawcze – od łagodnych (MCI) do otępienia. W patofizjologii odgrywa tutaj rolę sam niedobór witaminy B12, jak również hiperhomocysteinemia (będąca skutkiem jej niedoboru i ewentualnego współistniejącego niedoboru witaminy B6 / kwasu foliowego) zwiększająca ryzyko wystąpienia incydentów naczyniowych, szczególnie o typie lakunarnym.
- zaburzenia zachowania, apatia, drażliwość,
- opisywano zespoły urojeniowe przypominające schizofrenię („szaleństwo megaloblastyczne”[8][7])
- zaburzenia świadomości (splątanie),
- stany depresyjne (włącznie z tendencjami samobójczymi).
Pozostałe objawy
[edytuj | edytuj kod]W stadiach terminalnych choroby opisywano śpiączkę (coma Biermericum), prawdopodobnie wynikającą z nasilonej niedokrwistości i mocznicy.
Objawem niedoboru witaminy B12 może być przedwczesne siwienie i zażółcenie skóry o charakterystycznym, cytrynowym odcieniu.
Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych
[edytuj | edytuj kod]Morfologia krwi obwodowej
[edytuj | edytuj kod]- makrocytoza erytrocytów (MCV zazwyczaj ponad 100 fl), normochromia (MCH 27-31 pg/l), potem niedokrwistość makrocytowa normochromiczna. W przypadku złożonego niedoboru żelaza i witaminy B12 lub kwasu foliowego wskaźnik MCV może być prawidłowy
- retikulocytopenia
- leukopenia z neutropenią
- małopłytkowość
- w rozmazie ręcznym stwierdza się często megalocyty i duże płytki oraz granulocyty z nadmiernie segmentowanym jądrem (6 lub więcej segmentów).
Badanie bioptatu szpiku
[edytuj | edytuj kod]- szpik bogatokomórkowy
- odnowa megaloblastyczna z cechami dyserytropoezy
- liczne olbrzymie metamielocyty
- granulocyty olbrzymie o jądrze pałeczkowatym
- hipersegmentowane granulocyty
- megakariocyty o wielopłatowym jądrze.
Rozpoznanie
[edytuj | edytuj kod]Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie nieprawidłowo niskiego stężenia witaminy B12 w surowicy. Oznaczenia dokonuje się w osoczu lub osoczu heparynowym metodami immunochemicznymi (za pomocą automatycznych analizatorów). Norma stężenia witaminy B12 w osoczu to 148-740 pmol/l (200-1000 pg/ml). Niedobór jest rozpoznawany przy stężeniu poniżej 89 pmol/l (120 pg/ml). Wartość witaminy B12 w surowicy spada jednak późno, a ponadto jest stosunkowo mało czuła i niespecyficzna[9].
Kwas metylomalonowy w moczu lub osoczu jest uważany za funkcjonalny marker witaminy B12, który zwiększa się, gdy magazyny witaminy B12 są puste. Dla lepszej oceny często oprócz kwasu metylomalonowego oznacza się homocysteinę[9]. Podwyższone stężenie kwasu metylomalonowego może jednak wskazywać również na często pomijane[10] zaburzenie metaboliczne, jakim jest złożona acyduria malonowa i metylomalonowa (CMAMMA)[11].
Najwcześniejszym markerem niedoboru witaminy B12 jest niski poziom holotrankobalaminy (holoTC), która jest kompleksem witaminy B12 i jej białka transportowego[9].
Leczenie
[edytuj | edytuj kod]Leczenie polega na podawaniu witaminy B12 w wysokich dawkach, np. 1 mg w iniekcjach lub codziennie 2 mg doustnie[12][13]. Czas leczenia zależy od etiologii niedokrwistości, jeśli przyczyna jest nieodwracalna, to suplementacja witaminy jest prowadzona do końca życia.
Rokowanie
[edytuj | edytuj kod]Odpowiedź ze strony niedokrwistości na leczenie jest całkowita, natomiast ze strony objawów neurologicznych zależy od okresu ich występowania przed rozpoczęciem leczenia.
Przypisy
[edytuj | edytuj kod]- ↑ a b c d e f Dagna Bobilewicz, Nowe spojrzenie na witaminę B12, „Abbott Voice”, 3 (6), 2003, s. 2-3 [zarchiwizowane z adresu 2010-09-17] .
- ↑ Szczeklik 2005 ↓, s. 775, 777.
- ↑ Szczeklik 2005 ↓, s. 1447.
- ↑ Szczeklik 2005 ↓, s. 778, 802.
- ↑ a b Szczeklik 2005 ↓, s. 802.
- ↑ Krystyna Karczewska, Niedożywienie w celiakii, „Standardy Medyczne”, 1 (1), 2004, s. 207–209 [dostęp 2021-04-18] [zarchiwizowane z adresu 2021-04-18] .
- ↑ a b Luke Rannelli i inni, Vitamin B12 deficiency with combined hematological and neuropsychiatric derangements: a case report, „Journal of Medical Case Reports”, 8, 2014, s. 277, DOI: 10.1186/1752-1947-8-277, ISSN 1752-1947, PMID: 25128288, PMCID: PMC4140138 [dostęp 2018-07-18] .
- ↑ J. Rajewska , Zaburzenia psychiczne spowodowane schorzeniami somatycznymi, [w:] Adam Bilikiewicz (red.), Psychiatria, t. 2, Psychiatria kliniczna, Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2002, s. 150, ISBN 83-87944-72-6, OCLC 749278623 .
- ↑ a b c Wolfgang Herrmann , Rima Obeid , Causes and Early Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency, „Deutsches Ärzteblatt international”, 2008, DOI: 10.3238/arztebl.2008.0680, PMID: 19623286, PMCID: PMC2696961 [dostęp 2022-09-22] .
- ↑ Jennifer L. Sloan i inni, Exome sequencing identifies ACSF3 as a cause of combined malonic and methylmalonic aciduria, „Nature Genetics”, 43 (9), 2011, s. 883–886, DOI: 10.1038/ng.908, PMID: 21841779, PMCID: PMC3163731 [dostęp 2022-09-22] (ang.).
- ↑ Monique G.M. de Sain-van der Velden i inni, A New Approach for Fast Metabolic Diagnostics in CMAMMA, t. 30, Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2016, s. 15–22, DOI: 10.1007/8904_2016_531, ISBN 978-3-662-53680-3, PMID: 26915364, PMCID: PMC5110436 .
- ↑ Antoinette M. Kuzminski i inni, Effective Treatment of Cobalamin Deficiency With Oral Cobalamin, „Blood”, 92 (4), 1998, s. 1191–1198, DOI: 10.1182/blood.V92.4.1191, PMID: 9694707 [dostęp 2021-04-18] (ang.).
- ↑ Christopher C. Butler i inni, Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systematic review of randomized controlled trials, „Family Practice”, 23 (3), 2006, s. 279–285, DOI: 10.1093/fampra/cml008, PMID: 16585128 [dostęp 2021-04-18] (ang.).
Bibliografia
[edytuj | edytuj kod]- Andrzej Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, t. II, Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, ISBN 83-7430-031-0 .