Пресадување на коскена срж

Хематопоетичка трансплантација на коскена срж (ХТКС) е трансплантација на матични клетки од крвта кои се делат од коскената срцевина (во овој случај позната како трансплантација на коскена срцевина) или крв. Пресадувањето на коскената срж е медицинска постапка од областа на хематологијата и онколгијата и најчесто се врши врз луѓе со заболување на крвта, коскената срцевина или одредени типови на рак. Со помош на матичните клетки факторите за растење GM-CSF и G-CSF, повеќето од хематопоетичките процеси на трансплантација на коскена срж се изведуваат со помош на матични клетки собрани од перифералната крв а поретко од коскената срцевина. Собирањето на матичните клетки од перифералната крв обезбедува поголеми шанси за собирање на пресадоци кои можат да се пресадат за кратко време и да започнат да произведуваат матични клетки со што би се подобрила ситуацијата на пациентот, а воедно не бара дарителот да биде подложен на општа аменстезија при собирањето на истите. Хематопоетичка трансплантација на коскена срж претставува многу ризична постапка која се одликува со многу можни компликации, по традиција оваа операција се врши врз пациенти кои страдаат од тешко излечливи болести. Понекогаш се користат експирементално кај болести со незлоќудни и нехематолошки симптоми како опасни заболувања и спречување на авто-имунолошки и кардиоваскуларни болести, ризикот од фатално оштетување е многу голем.

Пресадувањето на матични клетки со користење на матичните клетки од коскената срцевина била пронајдена од тимот на Фред Хитчинсон во Центарот за истражување на ракот.Во периодот од 1950 година па сè до 1970 година овој тим бил предводен од Е. Доналд Томас, чијашто работа била наградена со Нобелова награда од областа на Физиологијата и Медицината. Работата на Томас покажала дека интравенозното внесување на матични клетки од коскената срцевина можат да ја обноват коскената срцевина и да го подобрат процесот на формирање на нови крвни клетки.Неговата работа исто така ја намалува веројатноста за развивање на компликации кои го загрозуваат животот а тие се болести наречени болест калем против домаќин. Првиот лекар кој извршил успешно пресадување на човечка коскена срж во 1968 година е Роберт А. Гуд од Универзитетот во Минесота.

Повеќето од примателите на ХТКС се пациенти кои боледуваат од повеќе видови на мнеломи или повеќе видови на леукемија кај кои не е забележано никакво подобрување од лекувањето или кои се зависни од хемотерапија. Во кандидатите за ХТКС се вклучени и педијатриски случаи каде пациентите имаат вродена мана како што е голем имунолошки недостаток или вродена неутропенија со недостаток на матични клетки исто така вклучува и деца или возрасни со апластична анемија кои ги изгубиле нивните матични клетки по раѓањето.

Други болести кои се третират со пресадување на матични клетки од коскената срж се: миеодиспастичен синдром на абнормална болест, невробластома, лимфома, Евингс Саркома, Десмопластичен мал кружен клеточен тумор и Ходчкинсова болест. Неодамна биле развиени не-миеаблативни илитн. мини пресадувања кои бараат помали дози на хемотерапија и зрачење. Ова овозможува ХТКС да се користи и кај постари пациенти или пациенти кои се промногу слаби за да го издржат вообичаениот начин на лекување. Дополнителни информации во оделот за услови за лекување со ХТКС подолу

Автоложната ХТКС бара извлекување на хомеопоетичните матични клетки (ХМК) на пациентот и складирање на истите во фридижер. Пациентот во тој момент е подложен на лекување со големи дози на хемотерапија со или без зрачење, со намера да се искоренат злоќудните клетки кај пациентот со делумно или со целосно заменување на коскената срцевина (уништување на коскената срцевина на пациентот да не може да произведува нови крвни клетки). Собраните матични клетки од телото на пациентот повторно се враќаат во неговото тело, со намера да го заменат уништеното ткиво и повторно да го овозможат нормалното производство на крвни клетки кај пациентот. Автоложната трансплантација дава попозитивни резултати од другите типови на пресадувања бидејќи постои помал ризик од инфекции за време на имунолошко-компромитирачкиот дел на третманот поради брзото подобрување на имунолошкиот систем.Иако многу ретко, постојат и случаи кога се јавува одбивање или телото не може да го поднесе пресадувањето поради појавата на разлики кај примателот и дарителот. Оваа предност на лекувањето со автоложни пресадувања го имаат утврдено како еден од стандардните второстепени лекувања за болести како што се лимфомата. Но, како и да е кај другите болести како што е Акутната Миелоидна леукемија, смртноста е намалена освен ако дојде до отфрлање на автогените кои се внесуваат со автоложните ХКТС од страна на телото а со тоа да се зглоеми веројатноста од повторна појава на ракот и да предизвика смрт па поради тоа алогенските лекувања бараат добри услови. Според записите има многу малку истржувања во кои се користеле не-миелоаблативни хематопоетички коскени ќелии за трансплантација како и можни третмани за тип I (зависни од инсулин)кај деца и возрасни кои боледуваат од дијабетес. Засега резултатите ветуваат но уште е многу рано да се прогнозира за тоа колку ефикасни би биле овие експерименти во лекувањето на дијабетесот.

Алогенетската ХТКС вклучува две лица: Дарителот (здравото лице) и примателот (пациентот). Алогенетските ХТКС дарители мора да имаат тип на ткиво кое ќе се совпаѓа со тоа на примателот. Совпаѓањето се врши врз основа на варијабилност на три или повеќе локи жаришта од (ХЛА) гените и се претпочита совршено совпаѓање на овие локи. Иако постои добро совпаѓање на овие одлучувачки алели на примателот ќе му бидат давани имуно-супресивни лекови за подобро прифаќање на пресадокот и за справување(заштитување) со болести кои можат да се појават како што е болеста на калем против домаќин. Дарители на алогенски пресадоци можат да бидат некои кои се крвно поврзани со примателот (најчесто се работи за некој близок роднина чиешто ткиво најблиску се совпаѓа со тоа на примателот), сингенетски пресадоци (монозиготен или идентичен близнак на пациентот, во секој случај оваа е многу ретко бидејќи е речиси нитѕ еден од пациентите немал идентичен близнак кој би му овозможил идентични ХЛМ клетки кои совршено би се совпаѓале) или неповрзани односно некој кој не е крвно поврзан со примателот (дарител кој не е крвно поврзан со примателот но поседува ткива кои имаат висок процент на хлм совпаѓање). Спасувачот брат/сестра може намерно да биде избран со вршење на предимплантантски генетски дијагнози со цел се избере некој кој ќе поседува таков тип на ХЛМ клетки а вооедно нема да биде носител на некои видливи наследни болести. Алогенска трансплантација може да се врши исто така со користење на крв од папочна врвца како извор на матични клетки. Вообичаено, со пресадување на здрава коскена срж кај примателот со помош на алогенска трансплантација се подобрува шансата за излекување или подолгорочно лекувње на ненадејните компликации кои можат да се појават со пресадувањето. Соодветен дарител се наоѓа со вршење на дополнителни ХЛМ тестови на крвта на потенцијалниот дарител. ХЛА гените се делат на две категории (Тип 1 и Тип 2). На кратко не совпаѓањето на гените од Тип 1 (на пр. ХЛМ-А, ХЛМ-Б или ХЛМ-Ц) го зголемува ризикот на одбивање на пресадокот. Несовпаѓањето на гените од Тип 2 (на пр. ХЛА-ДР или ХЛМ-ДЉБ!) го зголемува ризикот за калемот или графтот. Во продолжение, генетските несогласувања како што се мали единствени ДНК бази и парови се значајни па затоа бараат совршено совпаѓање и познавање на точните ДНК секвенци на овие гени и за дарителот и примателот. Водечките центри за трансплантација во моментов врши тестирање за сите пет вида на овие ХЛА гени пред да се утврди дека дарителот и примателот се ХЛА-идентични. И расната и етничката припадност можат да играат голема улога во прифаќањето на гените од дарителот. Познато е дека членовите на иста етничка група имаат речиси идентични гени, вклучувајќи ги и ХЛА- гените.

Со цел да се намалат ризиците за одбивање на пресадената коскена срж или да се избегне сериозен ризик од напаѓање на пресадокот од болест калем против домаќин во алогенетски ХКТС, дарителот треба, но и пожелно е да ги има истите човечки леукоцитни антигени (ХЛА) како и примателот. Околу 25 до 30% од алогенетските ХКТС приматели имаат ХЛА-идентичен сродник. Дури итн. совршени совпаѓања можат да имаат мали алелни несоваѓања кои придонесуваат за болеста калем против домаќин.

Во случај на трансплантација на коскената срж, HSC се отстрануваат од некоја голема коска на дарителот, обично тоа е од карлицата, со помош на голема игла која досегнува до центарот на коската. Оваа техника се нарекува собирање на коскена срж и се изведува под општа анестезија.

Периферните крвни матични клетки се најчестиот извор на матични клетки за алогенетската ХТКС. Тие се собираат од крвта преку процес познат како аферсис. Крвта од дарителот се извлекува со помош на стерилна игла од едната рака и поминува низ машина која ги отстранува белите крвни клетки, а црвените крвни клетки му се враќаат на дарителот. Производството на матични клетки е потпомогнато со дневни поткожни инекции од Granulocyte-колонија со стимулирачки фактори, кои служат за мобилизирање на матичните клетки од коскената срцевина на дарителот во периферната циркулација.

Исто така е можно извлекување на хематопетички матични клетки од амнионската течност за двете употреби аутолошката или етеролошката за време на раѓањето на детето.

Крв од папочна врвка се добива кога мајката ја дава како донација папочната врвца и плацентата од нејзиното бебе по неговото раѓање. Крвта од папочната врвца има поголема концентрација на HSC отколку што е вообичаено се најде во крвта на возрасен човек. Како и да е малото количество на крв добиено од папочната врвца (најчесто 50 мл.) ја прави попогодна за трансплантација кај мали деца отколку кај возрасни. Поновите техники кои користат екс-виво експанзија на крвни единици од папочната врвца или употреба на две крвни единици од различни дарители се истражуваат со цел да се овозможи користење на пресадоците на крвта од папочната врвца и кај возрасни. Се користи на пример, кај децата кои се родени по предимплантациската генетска дијагноза за човечки леукоцитни антигени кои се совпаѓаат со цел да му бидат дадени на болен член од семејството кому му е потребна ХЛТС.

Како и повеќето другите органи, и клетките од коскена срж може да се замрзнуваат на подолг период без притоа да се оштетат премногу клетки. Ова е неопходно за автоложната HSC, бидејќи клетки мора да се собираат неколку месеци пред започнувањето на третманот на трансплантација. Во случај на алогенска трансплантација се претпочитаат свежи HSC клетки со цел да се избегне губење на клетките кое може да се случи во процесот на замрзнување и одмрзнување. Алогенската крв од папочната врвца се чува во банка за крв од папочна врвца бидејќи таа единствено се добива со самото раѓање на детето. На криопресипитатниот HSC мора да му се додаде DMSO-средство за чување и клетките мораат да бидат замрзнувани постепено во фрижидер кој се наоѓа под строг надзор со цел да се заштитат клетките од осмотски повреди при формирањето на снежни кристали во процесот на замрзнување. HSC-клетките можат да бидат складирани на повеќе години во криофрижидер кој вообичаено користи течен азот кој не е токсичен и е многу ладен (има ниска точка на вриење од -196 °C).

Пресадувањето на коскена срцевина извршена врз човек од Америка кој престојува во Германија, успешно го излекувала не само од леукемија туку и од ХИВ. Истражувачите нагласуваат дека ова е невообичаен случај. Дарителот на коскена срж бил избран од 60 други дарители кои имале [CCR5]-Δ32 homozygous. Оваа генетска особина го спречува ширењето на ХИВ клетките. Грубо кажано 1:100 Европејци и Американци се носители на оваа наследна мутација додека пак таа е многу поретка кај другите народи.

Хемотерапијата или зрачењето која се дава непосредно пред пресадувањето се нарекува условување или режимна подготовка чија цел е да помогне при искоренување на болеста кај пациентот пред внесувањето на HSC клетките и потиснување на имунолошките реакции. Коскената срцевина може да се дава во мали дози за да не предизвика повреда на другите ткива.. Овој третман има имуносупресивен ефект кој го спречува одбивањето на HSC клетките од страна на имунолошкиот систем на примателот. Реакциите кои се случуваат во пост-трансплантацискиот период многу често вклучувааат акутни и хронични болест калем против домаќин кои можат да бидат опасни по живот, но во одредени случаи на леукемија ова може да се совпадне со заштитата од рак и повторното враќање на болеста. Автоложните пресадоци може исто така што се користат во слични условни режими, но може да се користат многу други комбинации на хемотерапија во зависност од видот на болеста.

Не-миелоаблативни (или „мини“) алогенски пресадоци Ова е нов начин на лекување во кој се користат помали дози на хемотерапија и зрачење кои се многу слаби но доволни за да ги искоренат сите матични клетки од коскената срж на примателот. За разлика од другите, не-миелоаблативните пресадоци носта со себе помал ризик од сериозни инфекции и смртност поврзана со пресадувањето за време на поврзувањето со болест калем против домаќин овие пресадоци имаат одбранбена улога и го спречуваат повторното појавување на ракот. Исто така, значајно е, додека се побаруваат големи дози на имуносупресивни агенти во раните фази на лекувањето, овие дози се помали од оние за конвенционалните пресадувања. Ова овозможува до состојба на измешани химери веднаш по пресадувањето, каде што двете лица и примателот и дарителот HSC коегзистираат во коскената срж.

Намалување дози на имуносупресивната терапија потоа му овозможува на дарителот на Т-клетки за да ги искорени на остатоците од примањето на HSC и да ги поттикне ефектите на болест калем против домаќин со тумор ефект. Овој ефект е честопати придружен од блага мито-наспроти-домаќин на болеста, појавата која е често сурогат за итност за појавата на пожелниот ефект на калемот или графтот, и исто така делува и служи како сигнал за воспоставување на соодветно ниво на дозирање за лекување со ниско ниво на имуносупресивни агенси. Поради нивните чувствителни условни режими, овие пресадоци се ставени вои групата на пресадоци со помал ризик од смртност од другите поврзаните пресадоци и затоа им овозможуваат на пациентите кои се засегнати со висок ризик на вообичаените алогенски ХТС да ја пробаат оваа потенцијална излечлива терапија за нивната болест. Овие нови начини на трансплантација сè уште во експиременталана фаза, но се почесто се користат на постари пациенти кои не одговарат на миелоаблативните режими и кај кои е прифатлива повторната појава на ракот.

По неколку недели од зголемувањето на коскената срж, ширењето на HSC клетките и нивното потомство се доволни да ја нормализираат содржината на крвните клетки и да го подобрат имунолошкиот систем. Производот односно хематопоиетичките матични клетки извлечени од подмладокот на дарителот биле забележани за настанување на многу различни органи од примателот, вклучувајќи го и срцето, црниот дроб, и мускулите, овие клетки имаат способност за обновување на повредените ткива во овие органи, но како и да е неодамнешните истражувања покажале дека ваквите инфидентни пресадувања не се земаат како нормална појава.

ХТКС е поврзана со висок степен на смртност кај примателот (10% или повеќе), коешто ја ограничува неговата употреба во услови кои се самите по себе опасни по живот. Поголеми компликации се вено-оскулсивните болест, мукоситот, инфекции (сепса) и Болест на калем против домаќин.

Трансплантација на коскена срж најчесто се врши кај пациенти чијашто коскена срж е целосно уништена ("myeloablation"). Пред "пресадувањето" пациенти може да се живеат неколку недели без значителен број на бели крвни клетки кои би помогнале во борбата против инфекции. Ова го изложува пациентот на висок ризик од инфекции, труење и септички шок, и покрај профилактичките антибиотици, и обврските за голем број на третмани поврзани со смртноста. Имуносупресивните агенси кои се содржат во алгенските пресадоци за превенција и лекување на вродените болести на калем против домаќин го спречуваат понатамошното зголемување на ризикот од опортунистички инфекции. Имуносупресивни лекови се даваат најмалку 6 месеци по пресадувањето или подолго ако е потребно за лекување на болеста калем против домаќин. Пациентите на кои им се пресадуваат органи го губат стекнатиот имунитет, на пример имунитетот се губи кај болестите од детството како што се мали сипаници или детска парализа. Од оваа причина пациентите на кои им се пресадуваат органи мораат да бидат пре-вакцинирани или одново вакцинирани со детските вакцини веднаш откако ќе престанат со употребата на имуносупресивните лекови.

Тешка повреда на црниот дроб се нарекува хепатална вено-оклусивна болест (ВОБ). Зголеменото ниво на билорубинот, хепатомегалитот, и лачењето на течности се клиничките знаци за оваа состојба.Благодарение на оваа операција сега постои можност за лекување на мобилна повреда и опструкција на хепатална синусини вена, тоа се нарекува синдром на синусоидна опструкција (СОС). Потешки случаи најчесто завршуваат со смрт. Антикоагулантите или дефиброидите можат да помогнат во намалување и избегнување на сериознаоста од ВОБ но исто така можат и да го зголемат крварењето. Урасодиолот беше препорачан за да помага при спречување на ВОБ, Веројатно преку помагање на протокот на жолчни течности низ жолчното ќесе.

Повреда на мукозалната поставата на устата и грлото им е заеднички режим поврзаноста со токсичност следејќи ги аблативните ХТКС режими. Ова најчесто не е опасно по живот но е многу болно, и го спречува процесот на јадење и пиење. Овие мукозити се лекуваат со лекови против болка како и со интравенозна инфузија со цел да се спречи дехидратација и неисхранетост на организмот.

БКПД е воспалителна болест која се јавува кај алогенската трансплантација. Тоа е напад на,,новите,, коскени клетки против ткивата на примателот. Ова може да се појави доколку примателот и дарителот се ХЛА-идентични, бидејќи имунолошкиот систем може сѐ уште да ги препознае други разлики помеѓу нивните ткива. Оваа болест е наречена болест калем против домаќин бидејќи пресадувањето на коскена срж е само процес на пресадување во кој пресадените клетки мораат да го прифатат телото наместо телото да ги прифати новите клетки. Акутна болест калем против домаќин најчесто се јавува во првите 3 месеци по трансплантација и може да ги зафати кожата, цревата, или црниот дроб, и во поголемиот број на случаи е фатален. Високи дози кортикостероиди, како што се преднизонот се стандарден третман, но како и да е овој имуно-супресивен третман многу често води до смртоносни инфекции. Хронична болест на калем против домаќин исто така може да се развие по алогенската трансплантација. Хроничната болест на калем против домаќин е главен извор кој се јавува од задоцнети лекувања поврзани со компликации, но како и да е овој поретко завршува со смрт. Во продолжение на воспалението, хронична болест на калем против домаќин, може да доведе до развој на фиброза, или оштетување на ткивата, слично на склеродермата (scleroderma), тоа може да предизвика лошо функционирање кое бара продолжување со имуносупресивната терапија. Болеста калем против домаќин најчесто е посредник меѓу Т-клетките, кога тие реагираат врз новите пептиди присутни во MHC на новите клетки.

Корисничкиот аспект на болеста калем против тумор ефект е познат како "калем против тумор" или "калем против леукемија" ефект. На пример, ХТКС кај пациентите со акутна или хронична, а особено на пациентите кои боледуваат од болеста калем против домаќинт по алогенската трансплантација имаат тенденција од помал ризик за повторна појава на ракот. Ова е благодарение на тераписката имунолошкиот реакција од пресадените Т- лимфоцити од дарителот против заболените коскени клетки на примателот. Оваа пониска стапка на повторно враќање на болеста се смета за голем успех кај алогенските пресадувања во споредба со транспалнтациите од идентични близнаци и се укажува на фактот дека алогенската ХТКС е еден вид на имунолошка терапија. КПТЕ е најкорисен кај болести кои бавно се шират, на пример кај хроничната леукемија, слабо развиената лупхома и во некои случаи на миелома. Но и покрај тоа таа е помалку ефикасна кога се работи за акутни леукемии кои брзо се шират. Ако ракот се повтори пак по ХТКС, може да направи друго пресадување, внесувајќи во телото на пациентот поголем број на бели крвни клетки од дарителот.

Прогнозите за ХТКС видовите најмногу зависат од типот на болеста, стадиумот, изворот на матичните клетки, ХЛА-статусот на поклопување (за алогенетските ХТКС) и условите. Пресадувањето овозможува шанса за лекување или долготрајно подобрување и можност за да преживување доколку има својствени компликации за КПТЕ, имуно-супресивни третмани и спектар од опортунистички инфекции. Во изминатите години, стапаката на преживеани беше значително зголемена и кај популацијата и кај суб-популацијата која примила трансплант. Смртноста од алогенската транасплантација на матични клетки може да се пресмета со помош на Моделот за предвидување создаден од Sorror et al., користејќи го Хемеопатскиот индекс за трансплантација на матични клетки. Овој индекс беше утвреден и ратификуван од Ценатрот за истражување на ракот Фред Хачинсон (Сиетел, Вашинтон). Променливиот индекс кој се смета за добро-потврден индекс е Чарлстон Коморбидити Индексот (ЧКИ) (Charlson et al.). ЧКИ претходно беше поставен на пациенти кои се излекувани со помош на алогенска транспалнтација но и покрај тоа овој индекс е помалку точен со предвидувањата отколку ХЦТ_ЦИ системот. Ризици за дарителот при перифералното собирање на матичните клетки Ризиците од компликации зависат од одликите на пациентот, здравствените услуги, аферсис процедурата и од факторот на колонијална-стимулација но и од тоа кои лекови се користат (G-CSF, ГМ-CSF). G-CSF лековите вклучуваат Filgrastim (Неупоген, Неулата) и Lenograstim (Граслопин).

Дозволената доза на Filgrastim изнесува 10 микрограма / kg во време траење од 4-5 дена за време на собирањето на матични клетки. Забележаните негативни ефекти од filgrastimот вклучуваат далачен прекин (кој се одликува со болки од левата страна на абдоменот или болки во рамото ризикот е 1:40000), Големиот синдром на отежнато дишење (ARDS), алвеоларни hemorrage, и алергиски реакции (кој најчесто се јавуваат во првите 30 минути ризикот е 1:300). Исто така, тромбоцитите и хемоглобинот се намалуваат во пост-трансплацискиот период и се враќаат во нормала после 1 месец. На прашањето дали реагираат исто пациентите над 65 години и оние под 65 години сè уште нема доволно информации. Коагулација и воспаление на атхеросклеротичните плочки е познато дека можат да се појават како резултат од CSF -инекцијата.. Г Г-CSF исто така е опишана за побудување на генетски промени во мононуклеарни клетки на нормалната дарители. Постојат докази дека myelodysplasia (MDS) или акутна миелоидна леукемија (АМЛ) може да биде предизвикана од GCSF во осетливи поединци.

Крвта се извлекува периферално кај мнозинството од пациентите но крвта од централните вени можат да се користат кај 16% од жените и 4% кај мажите. Несакани реакции за време на афересисот биле забележани кај 20% од жените и 8% од мажите, овие негативни реакции биле проследени од вкочанетост на телото, повраќања и гадење.

Една студија во која биле вклучени 2408 дарители (18-60 години) покажа дека болките во коските (првенствено грбот и колковите) се јавуваат како резултат од примањето на filgrastim третман ова е забележано кај 80% од дарителите после 4 ден по примањето на пост-инјекцијата. Оваа болка била спречена со помош на ацетаминофен или ибупрофенот кај 65% од дарителите и била окарактеризирана како лесна до умерена а кај 80% од дарителите како тешка [болки во коските се забележуваат кај 26% од пациентите во вториот ден по пост-донација, кај 6% од пациентите една недела по пост-донација, и <2% 1 година по пост-донација. Други симптоми кои се забележани кај повеќе од 40% од дарителите вклучуваат мигрена, главоболка, замор, и несоница. Овие симптоми се јавуваат кај пациентите со 1 месец пост- донација, освен во некои случаи се јавува постојан замор кај 3% од дарители. Во едно метастатско истражување во кое биле вклучени податоци од 377 дарители, 44% од пациентите имале несакани секундарни ефекти по периферните крвни ХКТС Несаканите ефекти вклучуваат болка како резултат на GCSF инјекцијата, а потоа се јавува и пост-процедурална генерализирана скелетна болка, замор и намалена енергија.

Една студија во која биле испитани 2408 дарители биле откриени сериозни несакани реакции (бара продолжена хоспитализација) кај 15 дарители (по стапка од 0,6%), иако ниту една од овие реакции не била фатална. Кај дарителите не била забележана повисока од нормалната стапки на рак во период на следење од 4 до 8 години. Во една студија врз основа на истражување од страна на медицински тимови биле опфатени околу 24.000 периферни крвни ХТKC случаи помеѓу 1993 и 2005 година, и биле откриени сериозни кардиоваскуларни несакани реакции стапка била околу 1 во 1500. Оваа студија покажува на кардиоваскуларни поврзани со фаталноста од ризик во рамките на првите 30 дена од ХТKС од околу 2 во 10000. За оваа иста група, тешка кардиоваскуларни компликации биле забележани со стапка од околу 1 во 1500. Најчестите сериозни несакани реакции биле белодробен оток, тромбоза на длабоката вена, прекин на дотокот на крв и инфаркт на миокардот. Хематологична индукција била слична на онаа забележана кај општата популација, а во рок од 4 години имало само 15 пријавени случаи.

Нормативна контрола NDL: 01037811 NKC: ph135086