Penyakit perlemakan hati non-alkoholik

Penyakit perlemakan hati non-alkoholik (Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD), adalah suatu spektrum penyakit yang ditandai oleh steatosis hati yang disebabkan faktor lain selain penggunaan alkohol berlebihan.^[1][2] Terdapat dua jenis NAFLD; perlemakan hati non-alkohol (NAFL) dan steatohepatitis non-alkohol (NASH), yang pada NASH terjadi peradangan hati.^[2][3][4] Ketika NAFLD berkembang menjadi NASH, pada akhirnya dapat menyebabkan komplikasi seperti sirosis, kanker hati, gagal hati, atau penyakit kardiovaskular.^[2][5]

Obesitas dan diabetes melitus tipe 2 merupakan faktor risiko yang kuat untuk NAFLD.^[6] Risiko lain termasuk kegemukan, sindrom metabolik (didefinisikan sebagai setidaknya tiga dari lima kondisi medis berikut: obesitas perut, tekanan darah tinggi, gula darah tinggi, trigliserida serum tinggi, dan kolesterol HDL serum rendah), diet tinggi fruktosa, dan usia yang lebih tua.^[4] NAFLD dan penyakit perlemakan hati alkoholik merupakan jenis penyakit hati berlemak.^[4] Diagnosis dapat dilakukan dengan biopsi hati setelah menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari NAFLD.^[1][6][4]

Pengobatan untuk NAFLD yaitu penurunan berat badan dengan perubahan pola makan dan olahraga.^[3][7][8] Terdapat bukti sementara untuk pioglitazon dan vitamin E;^[2][9][10] operasi bariatrik dapat meningkatkan atau menyelesaikan kasus yang parah.^[7][11] Orang-orang dengan NASH memiliki risiko 2,6% lebih tinggi meninggal per tahun.^[3]

NAFLD merupakan gangguan hati yang paling umum di seluruh dunia dan hadir pada sekitar 25% dari populasi dunia.^[12] NAFLD juga sangat umum di negara-negara maju, seperti Amerika Serikat, dan memengaruhi sekitar 75 hingga 100 juta orang Amerika pada 2017.^{[13][14][15][16]} Lebih dari 90% penderita obesitas, 60% penderita diabetes, dan hingga 20% orang dengan berat badan normal dapat mengalami NAFLD.^[17][18] NAFLD merupakan penyebab utama penyakit hati kronis ^[16][17] dan alasan paling umum kedua untuk transplantasi hati di AS dan Eropa pada 2017.^[7] NAFLD memengaruhi sekitar 20 hingga 25% orang di Eropa.^[11] Di Amerika Serikat, perkiraan menunjukkan antara 30 dan 40% orang dewasa menderita NAFLD, dan sekitar 3 hingga 12% orang dewasa menderita NASH.^[2] Beban ekonomi tahunan sekitar US$103   miliar di AS pada 2016.^[17]

Perawatan NAFLD diperlakukan baik untuk orang yang mengalami kelebihan berat badan atau tidak.^[6] NAFLD adalah penyebab kematian yang bisa dicegah.^[16] Panduan tersedia dari American Association for Study of Liver Diseases (AASLD), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan (NICE), Asosiasi Eropa untuk Study of the Liver (EASL), dan Partai Kerja Asia-Pasifik tentang NAFLD.^{[3][6][7][9][11][19][20]}

Langkah-langkah berikut ini berlaku untuk semua pasien dengan NAFLD:

• Menjauhkan diri dari alkohol. Pasien direkomendasikan menghindari penggunaan alkohol berlebih (yaitu > 14 minuman per minggu atau> 4 minuman pada hari tertentu untuk pria dan > 7 minuman per minggu atau > 3 minuman pada hari tertentu untuk wanita).^[21] Penggunaan alkohol berlebih dikaitkan dengan perkembangan penyakit.^[22]

• Vaksinasi. Vaksinasi untuk virus hepatitis A dan virus hepatitis B harus diberikan kepada pasien tanpa bukti kekebalan serologis. Vaksin tambahan untuk pasien dengan penyakit hati kronis termasuk vaksinasi pneumokokus dan imunisasi standar yang diberikan kepada populasi umum (misalnya influenza, difteri, tetanus booster).

• Modifikasi faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular. Pasien dengan NAFLD berada pada peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan sering kali memiliki beberapa faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular (misalnya hipertensi, hiperlipidemia).

Manajemen pasien dengan NAFLD dan diabetes termasuk optimalisasi kontrol glukosa darah. Sebagian besar pasien dengan NAFLD yang memiliki hiperlipidemia adalah kandidat untuk terapi penurun lipid.

Penurunan berat badan merupakan terapi utama untuk sebagian besar pasien dengan NAFLD. Semua pasien NAFLD yang kelebihan berat badan (indeks massa tubuh [BMI]> 25 kg/m2) atau obesitas (BMI> 30 kg/m2) direkomendasikan untuk menurunkan berat badan karena penurunan berat badan dapat menyebabkan perbaikan dalam tes biokimia hati, histologi hati, kadar insulin serum, dan kualitas hidup pada pasien dengan NAFLD.^{[23][24][25][26]} Penurunan berat badan dapat dimulai dengan intervensi gaya hidup termasuk modifikasi diet dan olahraga. Untuk pasien yang tidak memenuhi tujuan penurunan berat badan setelah enam bulan, dapat dilakukan operasi bariatrik. Terapi obat juga menjadi pilihan pada pasien tertentu.

Orang-orang dengan kelebihan berat badan atau obesitas didorong untuk menurunkan berat badan lima hingga tujuh persen dari berat badan pada tingkat 0,5 hingga 1,0 kg per minggu melalui modifikasi gaya hidup termasuk terapi diet dan olahraga. Untuk pasien dengan NASH yang dicurigai atau terbukti dengan biopsi, tujuan penurunan berat badan lebih tinggi yaitu 7 hingga 10 persen dari berat badan. Untuk beberapa pasien, penurunan berat badan di luar target awal ini mungkin diperlukan. Jika kadar serum alanine aminotransferase (ALT) tidak kembali normal (ALT <20 untuk wanita dan <30 untuk pria) setelah mencapai tujuan penurunan berat badan, maka diperlukan penurunan berat badan tambahan.

Untuk pasien dengan NASH atau fibrosis lanjut yang tidak memenuhi tujuan penurunan berat badan setelah enam bulan intervensi gaya hidup, opsi tambahan termasuk operasi bariatrik.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan setidaknya 5 persen dari berat badan diperlukan untuk meningkatkan steatosis hati, meskipun manfaat jangka panjang dari penurunan berat badan tersebut tidak diketahui. Dalam meta-analisis dari delapan percobaan termasuk 373 pasien, kehilangan ≥5 persen dari berat badan mengakibatkan peningkatan steatosis hati, sementara kehilangan ≥7 persen dari berat badan dikaitkan dengan peningkatan skor aktivitas NALFD (NAS), yang digunakan untuk menilai aktivitas penyakit.^[27]

Dalam percobaan lain termasuk 31 pasien kelebihan berat badan dan obesitas (BMI 25 hingga 40 kg/m2) dengan NASH terbukti biopsi, pendaftaran dalam program penurunan berat badan dan olahraga menghasilkan penurunan berat badan yang lebih besar setelah satu tahun dibandingkan dengan program pendidikan terstruktur (9 versus 0,2 persen dari berat badan).^[28] Pasien dalam kelompok penurunan berat badan dan olahraga memiliki tingkat peningkatan histologis yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pendidikan (72 berbanding 30 persen).

Pasien dengan NASH atau fibrosis lanjut (tetapi tanpa sirosis dekompensasi) memenuhi kriteria untuk operasi bariatrik jika mereka tidak memenuhi tujuan penurunan berat badan setelah enam bulan intervensi gaya hidup, termasuk dua kunjungan untuk konseling gizi. Operasi bariatrik adalah pendekatan yang menjanjikan untuk pasien obesitas dengan NAFLD, dan perbaikan histologis telah diamati pasca operasi. Namun, fibrosis yang memburuk terjadi pada beberapa pasien setelah operasi bariatrik, dan semua pasien harus menjalani tes biokimia hati mereka dipantau pasca operasi (misalnya pada enam minggu, tiga bulan, dan enam bulan setelah operasi). Pasien dengan sirosis dipantau pada satu bulan dan tiga bulan pasca operasi untuk tanda-tanda sirosis dekompensasi (misalnya asites, ensefalopati hepatik), yang dapat terjadi akibat pembedahan.

Dalam tinjauan sistematis yang mencakup 21 studi observasi operasi bariatrik pada pasien dengan NASH, peningkatan steatosis dilaporkan dalam 18 studi, penurunan inflamasi dilaporkan dalam 11 studi, dan peningkatan skor fibrosis dilaporkan dalam enam studi.^[29] Namun, dalam empat penelitian ada beberapa fibrosis yang memburuk.

Pilihan untuk obat-obatan untuk terapi bertarget hati untuk NAFLD masih terbatas, dan dokter tidak menggunakannya pada semua pasien. Terapi farmakologis dilakukan untuk pasien yang tidak mencapai tujuan penurunan berat badan dan yang memiliki NASH yang terbukti dari biopsi dan menunjukkan hasil tahap fibrosis ≥2. Pendekatan lainnnya juga tergantung pada apakah pasien menderita diabetes mellitus.

Terapi farmakologis telah dipelajari untuk perawatan pasien dengan NASH. Namun, sebagian besar uji coba terlalu pendek untuk menentukan dampak pada hasil klinis yang berpusat pada pasien (misalnya sirosis dekompensasi), dan alih-alih melaporkan hasil pengganti, seperti kadar serum aminotransferase atau temuan histologis, dan seringnya hasil bertentangan.^[30]

Pengembangan obat untuk NASH sangat aktif dan berkembang pesat. Obat baru sedang dirancang untuk menargetkan berbagai situs intrahepatik, dari pengaturan lipid dan homeostasis glukosa hingga stres oksidan dan target mitokondria dalam hepatosit, sinyal inflamasi pada hepatosit, dan target intraseluler yang terkait dengan aktivasi sel stellata hati dan fibrogenesis.^[31] Hingga 2018^[update], uji klinis sedang dilakukan untuk cenicriviroc, elafibranor, asam obeticholic, dan selonsertib dalam fase 3, dan beberapa lainnya dalam fase 2.^{[3][5][31][32]} Karena NAFLD adalah penyakit kompleks yang melibatkan beberapa organ dan jaringan, terapi kombinasi (menggabungkan senyawa) dan terapi konjugat (menggabungkan obat-obatan dan terapi non-farmakologis seperti terapi perilaku atau perubahan gaya hidup) diselidiki sebagai cara untuk meningkatkan efisiensi perawatan medis.^[31][33] Namun, sebagian besar uji coba relatif singkat, dari tiga hingga 18 bulan, sedangkan penggunaan dunia nyata akan melibatkan pemberian obat dalam jangka panjang.^[31]