עכברת

עכברת
Leptospirosis

חיידקים מהסוג Leptospira כפי שנראים דרך מיקרוסקופ שדה אפל
שמות נוספים	לפטוספירוזיס, מחלת וייל
תחום	מחלות זיהומיות
מיקום אנטומי	אנדותל
שכיחות	היארעות כלל-עולמית של 873,000 מקרים בשנה
סיבות	חיידקים מהסוג Leptospira
תסמינים	טווח הסתמנות מגוון, החל ממחלה דמוית שפעת ועד לתסמונת וייל – דימומים, צהבת ואי ספיקת כליות – או דלקת קרום המוח
אבחון	סרולוגיה, ביולוגיה מולקולרית, מיקרוסקופיה
טיפול	אנטיביוטיקה
מניעה	הפחתת חשיפה להפרשות בעלי חיים ומקורות מים מזוהמים, חיסון לבעלי חיים
סיבוכים	סיבוכי דימום, אי ספיקת כליות, אי ספיקת כבד ודלקת קרום המוח
פרוגנוזה	החלמה בשיעור גבוה שיעור תמותה של 48,600 בשנה
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	220563
DiseasesDB	7403
MeSH	D007922
MedlinePlus	001376
OMIM	607948
סיווגים
ICD-10	A27
ICD-11	1B91

עכברת (מוכרת גם בעיקר בשם "לפטוספירוזיס" וגם בשם "מחלת וייל" בעבר נודעה בשם: "קדחת הבוץ") היא מחלה זיהומית זואונוטית שנגרמת על ידי חיידקים סלילוניים מהסוג Leptospira (ומכאן השם "לפטוספירוזיס") שנישאים בעיקר על ידי חולדות ועכברים (ומכאן השם "עכברת") ועלולים לעבור לבני אדם. סימנים ותופעות לוואי של המחלה יכולים לנוע בין תסמינים קלים לקשים במיוחד: כאב ראש, כאבי שרירים, וחום; עד דימום מהריאות (תסמונת דימום ריאתי חמורה), אי ספיקת כליות וכבד, או דלקת קרום המוח^[1].

תפוצת המחלה היא כלל עולמית, אולם היא שכיחה בעיקר באזורים הטרופיים של כדור הארץ, ופוגעת במגוון רחב של בעלי חיים (כמעט כל מיני היונקים רגישים למחלה). עכברת היא מחלה מחויבת בדיווח למשרד הבריאות ולשירותים הווטרינריים.

המחלה תוארה לראשונה על ידי הרופא הגרמני אדולף וייל בשנת 1886, ומחולל המחלה, החיידק Leptospira icterohaemorrhagiae^[2], תואר לראשונה בשנת 1915 על ידי הבקטריולוגים היפנים ריוקיצ'י אינאדה ויסושי אידו^[3][4].

עכברת היא מחלה בתפוצה עולמית, השכיחה יותר באזורים בעלי אקלים טרופי וסובטרופי ובאזורים בעלי תברואה ירודה. ברחבי העולם ישנו תת-דיווח על שיעורי המחלה, אולם ההערכה של ארגון הבריאות העולמי עומדת על 873,000 מקרי עכברת בשנה בעולם^[5][6]. שיעורי המחלה עולים בעונות הקיץ והסתיו, ובאזורים הטרופיים בעונה הגשומה. המחלה שכיחה יותר בגברים בוגרים.

עכברת אנדמית בישראל, בדומה למרבית מדינות העולם, ושכיחה בעיקר ביישובים החקלאיים של הגליל במהלך החודשים יוני–ספטמבר^[7]. המקרה הראשון של המחלה תועד בארץ ישראל כבר בשנת 1942 על ידי הבקטריולוג וילי הירש^[8][9], והיא נכללת ברשימת מחלות המחויבות דיווח למשרד הבריאות החל משנת 1951. משנת 1951 ועד 1987 התחלואה בעכברת התאפיינה בהתפרצויות חוזרות על רקע מגמת ירידה בשיעורי התחלואה. שיעור שיא של 3.5 מקרים ל-100,000 נצפה בשנת 1962 (81 חולים). החל משנת 1987 היו שיעורי התחלואה נמוכים מ-0.1 מקרים ל-100,000 (בין 0–6 מקרים בשנה)^[10].

באוגוסט 2018 נאסרה הכניסה למספר נחלים ברמת הגולן, בהם משושים, זוויתן, יהודיה, גילבון, דליות (מג'רסה) וכן אתר פארק הירדן, עקב הימצאות זיהום במימיהם, שגורם להתפרצות המחלה^[11][12][13]. באוקטובר 2020 נמצאו שוב עקבות המחלה בנחלי הצפון^[14].

בעקבות התפרצות מחלת העכברת בעדרי הבקר במרעה בחורף 2018-19 והחשש לבריאות ציבור המטיילים החליטה הממשלה להוציא לפועל בתוך שנתיים תוכניות קיימות למניעת זיהום מקורות מים על-ידי בקר במרעה באזור אגן ההיקוות של הכנרת. לצורך יישום ההחלטה הוחלט על תוכנית עבודה הכוללת היבטים של מניעה – הרחקת הבקר מהנחלים באמצעות בניית שקתות ואבוסים וחיסון העדרים הרועים באגן ההיקוות נגד מחלת העכברת, וכן היבטים של ניטור – ניטור פתוגנים במי נחלים וכן ניטור חיות בר לגורמי מחלות מידבקות לאדם (מחלות זואונוטיות). נכון לדצמבר 2021 הותקנו 71 שקתות במרכז הגולן עבור 21 עדרים, הכוללים כ-7,000 ראשי בקר בשטח מרעה של כ-220,000 דונם. סדר ההצבה נקבע על פי פוטנציאל החשיפה של ציבור המטיילים למי הנחלים. עדיפות ניתנה לאזורים שיש בהם ריכוז גבוה של מטיילים, נחלים זורמים וגם רעייה: מרכז הגולן, הירדן ההררי, נחל עמוד, מורדות הגולן, נחל דישון ומורדות דרום הגולן. כדי לבחון אם הצבת השקתות מחוללת שינוי מרחבי בהתנהגות העדרים נוטרה התנהגות העדרים. נמצא כי הצבת שקתות בחלקות המרעה הביאה לכך שהפרות התרגלו לפעול בקרבתן: מעל 90% מהזמן הפרות לא היו בקרבת נחלים ^[15].

פרק הזמן מרגע הדבקה עד הופעת הסימנים הקליניים בבני אדם נע בממוצע בין 7–12 יום. עכברת מתאפיינת בקשת רחבה של תסמינים שנעים מהיעדרם המוחלט ועד כאלה המעידים על מחלה חמורה. בבני אדם מופיעה המחלה לרוב בשני שלבים^[1]:

• השלב הראשון – סימנים של מחלה דמוית שפעת:
  • חום פתאומי (מעל 38.5 מעלות)
  • הצטננות
  • כאב ראש
  • כאב שרירים
  • כאב בטן
  • דלקת בלחמיות העיניים
  • קשרי לימפה מוגדלים
  • הקאות
  • שיעול
  • פריחה
  • שברי הליכה

תסמינים אלה נמשכים בדרך כלל כשבוע (4–9 ימים), לאחר מכן יורד החום למשך כ-3–4 ימים.

• השלב השני – מחלה רב-מערכתית ("מחלת וייל") שמתבטאת בעלייה מחודשת בחום הגוף, שלעיתים מלווה בסימנים פחות נפוצים אך קשים יותר של המחלה:
  • צהבת (עקב פגיעה כבדית)
  • אי ספיקת כליות
  • דלקת כלי דם
  • דימום ריאתי
  • דלקת שריר הלב
  • דלקת קרום המוח (במקרים אלה ההידרדרות מהירה יותר ושיעורי התמותה גבוהים יותר (5%–15%)).

אם מתרחשת הדבקה של אישה הרה, עלולה המחלה לגרום למות העובר ולהפלתו.

בבקר בוגר המחלה היא לרוב קלה וחולפת, ולעיתים אף חסרת תסמינים. הסימנים הבולטים ביותר להידבקות בקר הם: הפלות, ירידה בפוריות וירידה בתנובת החלב. חלב הבקר הנגוע נראה צהוב, סמיך וכמעט ללא סימנים של דלקת. העטינים נראים לעיתים רפויים, רכים וריקים. צבע החלב חוזר לרוב לגוון נורמלי תוך 4–5 ימים, וייצור החלב חוזר לערכים נורמליים לרוב תוך 10–21 יום. צהבת ושתן בצבע דמי מופיעים לעיתים רחוקות בבקר בוגר. לעומת זאת בעגלים עלולה להופיע מחלה חריפה המלווה בחום, אנורקסיה (סירוב לאכול) דלקת בלחמית העין ושלשולים. כמו כן עלולים להופיע צהבת, שתן בצבע דמי, אנמיה, דלקת ריאות ופגיעה במערכת העצבים המרכזית עקב דלקת קרום המוח. תמותה עלולה להופיע בתוך 3–5 ימים.

עכברת בצאן בוגר שכיחה פחות בהשוואה לבקר, אולם דומה בעיקרה לבקר ולרוב אינה מלווה בסימנים קליניים. בטלאים עלולה להופיע מחלה חריפה המלווה בחום, אנורקסיה, לעיתים צהבת, שתן בצבע דמי ואנמיה. הפלות עלולות להופיע בצאן בדומה לבקר.

Leptospira הוא סוג של חיידקים גראם-שליליים, אווירניים מוחלטים, בגודל של 0.1X6.0-20.0 µm, המשתייכים למחלקת ה-Spirochaetes ולהם צורה סלילונית. חיידקים אלה בעלי יכולת תנועה בעזרת שני השוטונים שלהם. הסוג Leptospira כולל 21 מינים, אותם ניתן למיין לפי כאלה שפתוגניים וכאלה שלא פתוגניים לאדם. מיני ה-Leptospira השונים מתחלקים לסרוטיפים רבים^[1]. מרבית מקרי התחלואה באדם נגרמים כתוצאה מהמין Leptospira interrogans על הסרוטיפים השונים שלו^[16].

בטבע משגשגים חיידקי ה-Leptospira בגופי מים עומדים בעלי רמת חומציות נייטרלית, דוגמת בריכות, אגמים רדודים, ביצות ושלוליות, ברחבי כדור הארץ, למעט באנטארקטיקה.

הדבקה בעכברת יכולה להתרחש בשני אופנים^[7]:

• הדבקה ישירה – חשיפה לשתן של בעלי חיים שנחשבים למאכסנים ראשוניים (מכרסמים), או מאכסנים משניים (בקר, כלביים, חתולים) של חיידקי ה-Leptospira.
• הדבקה עקיפה – חשיפה למקורות מים מזוהמים בחיידקי Leptospira.

הנתיב העיקרי לחדירה של החיידק היא דרך פצעים וחתכים בעור, או דרך לחמית העין. כמו כן יכולה להתרחש הדבקה דרך מערכת הנשימה על ידי רסס טיפתי של שתן או מים מזוהמים. אופני הדבקה נוספים כוללים חדירת חיידקים דרך עור בריא ושלם עקב שהייה ממושכת בתוך מים מזוהמים ובאמצעות נוזלי המלטה והפרשות רחם לאחר המלטה של בעלי חיים חולים, או הפלה של עובּרים מתים.

בעלי חיים ובני אדם נחלקים למאכסנים או מודבקים אקראיים לגבי סרוטיפים ספציפיים של חיידקי ה-Leptospira; בבעלי חיים מאכסנים לסרוטיפ כלשהו מתקיים לרוב זיהום ממושך שבו החיידקים חודרים לכליות ומופרשים בשתן. במצב זה המחלה לרוב קלה, אך לעומת זאת במקרה שבעל חיים נדבק בסרוטיפ אקראי מופע המחלה הוא לרוב קשה הרבה יותר ואף עלול לגרום למוות.

בני אדם בעלי הסיכון הגבוה ביותר להידבק במחלה הם אלה שעובדים עם בעלי חיים ובאים במגע ישיר עם בעלי חיים חולים והפרשותיהם, דוגמת רפתנים, עובדי דיר, וטרינרים, קצבים, שוחטים ומדבירי מכרסמים.

בשלבים החריפים של המחלה ניתן לאתר את חיידקי ה-Leptospira ברוב נוזלי הגוף, ואילו בשלב הכרוני החיידקים מופרשים בעיקר בשתן.

• אבחון המחלה – מתבצע על ידי בדיקת הסימנים הקליניים של המחלה והצלבתם עם אטיולוגיה מתאימה באופן הבא^[17]:

שניים מתוך הממצאים הקליניים הבאים –

• • כאב ראש
  • כאב שרירים
  • כאב בטן/ הקאות/ שלשול
  • דלקת בלחמית העין
  • פריחה

או מנגד ממצא קליני אחד מהבאים –

• • דלקת קרום המוח
  • שיעול וקושי בנשימה
  • הפרעות בקצב הלב
  • אי ספיקת כליות חריפה
  • דימום במערכת העיכול, הנשימה או השתן
• אבחון מעבדתי – משלב מיקרוסקופיה ושיטות סרולוגיות ומולקולריות דוגמת MAT (‏Microscopic Agglutination Test) ו-PCR בהתאמה. האבחון המעבדתי נחלק לשניים^[17][18]:
  • עד שבוע מתחילת המחלה – השיטה המועדפת היא PCR מהדם, או מה-CSF לפני נטילת אנטיביוטיקה.
  • החל מהשבוע השני למחלה – סרולוגיה היא השיטה המועדפת. כמו כן ניתן לבצע PCR ותרבית לחיידקי Leptospira מהשתן, אולם יש לקחת בחשבון כי חיידקי ה-Leptospira גדלים לאט מאוד בתרבית (עד ארבעה חודשים). את אשרור התרבית יש לבצע באמצעות מיקרוסקופ שדה אפל.

הטיפול המקובל בעכברת מתבסס על מתן אנטיביוטיקה, כאשר יעילות הטיפול תלויה בסרוטיפ החיידק^[7][17].

• במבוגרים מעל גיל 18 הטיפול המועדף מתבסס על מתן פומי (כלומר דרך הפה, בבליעה) של דוקסיציקלין בכמות של mg ‏100 פעמיים ביום למשך שבוע.
• בילדים מעל גיל 8 הטיפול המועדף מתבסס על מתן פומי של דוקסיציקלין בריכוז של mg/kg ‏2 פעמיים ביום למשך שבוע.
• בילדים מתחת לגיל 8 הטיפול המועדף מתבסס על מתן פומי של אזיתרומיצין; ביום הראשון בריכוז של mg/kg ‏10 עד mg ‏500, ובשאר הימים בריכוז של mg/kg ‏5 עד mg ‏250 למשך חמישה ימים.
• חולים שאינם מסוגלים ליטול אנטיביוטיקה בדרך פומית יכולים לקבל צפטריאקסון בהזלפה לווריד או לשריר בריכוז של mg/kg ‏50 עד gr ‏2 פעם ביום למשך חמישה ימים.
• לעובדים שנחשפו, או שקיים חשש שיחשפו לחיידק במסגרת עבודתם, מומלץ לקבל מנת דוקסיציקלין אחת בכמות של mg ‏200 בתור טיפול מונע.

תחילת טיפול באנטיביוטיקה מקבוצת הבטא לקטאם עלולה לגרום לתגובת Jarisch–Herxheimer (תגובה דלקתית מערכתית של הגוף על רקע שחרור אנדוטוקסינים למחזור הדם, בעקבות הרס חיידקים מסוימים. התופעה תועדה בעיקר במהלך טיפול במחלות דוגמת עגבת, ליים, עכברת, קדחת חוזרת אנדמית וברוצלוזיס ומזכירה בהופעתה מצב של אלח דם)^[17][19].

בעדרים בהם זוהתה המחלה מלווה הטיפול התרופתי במתן חיסונים לכל הפרטים בעדר. בעכברת, כמו במחלות אחרות, מתבססים בעיקר על מניעת המחלה וניטורהּ מאשר על טיפול פרטני בבעלי חיים חולים.

בעכברת ישנה חשיבות רבה למניעה, מכיוון שלשיקולים ממשקיים ישנה השפעה רבה על הסיכון להדבקה והפצה של המחלה. קיימת חשיבות רבה למנוע מחיות בר וממכרסמים להסתובב בסביבת הרפתות/הדירים על מנת להפחית את הסיכון להפצת זיהומים מחיות אלה. אין לאפשר לבעלי חיים לשתות ממקורות מים בלתי מוכרים ושאינם מטופלים העלולים להיות מזוהמים בשתן של בעלי חיים חולים נגועים בעכברת.

הדבקה ברפתות או בדירים נובעת לרוב מהכנסת בעלי חיים חולים לעדר או מגע עם בעלי חיים חולים מהסביבה המהווה מקור להדבקת יתר הפרטים בעדר. מסיבה זו אין לאפשר מגע עם בעלי חיים מהסביבה וכן אין להכניס לעדר בעל חיים חדש אשר לא ידוע אם הוא עצמו חולה או מפריש את החיידקים. כאשר ישנו בעל חיים שכזה, יש להכניסו להסגר בבידוד עד קבלת התשובות מהמעבדה באשר למצב בריאותו ולאחר מכן לחסנו טרם צירופו לעדר.

קיימים חיסונים כנגד חיידקי ה-Leptospira, אך חיסונים אלה לא מונעים לחלוטין את הפרשת החיידקים, אלא רק ממזערים את הסיכון להידבק באופן משמעותי. בעדרים נגועים יש לטפל באופן קבוע בכל בעלי החיים המאובחנים כחולים ולחסן את כל העדר באופן שגרתי במשך מספר שנים, אפילו אם לא נצפים מקרי תחלואה חדשים. בנוסף לכך יש להפריד את הוולדות מאימהותיהם מייד לאחר ההמלטה ואף לטפל מניעתית באנטיביוטיקה על מנת להפחית סיכון להדבקה. בישראל מבוצע החיסון לעדרים על ידי הלשכה הווטרינרית האזורית.

• לפטוספירוזיס בבקר - עכברת מאמרו של ד"ר אלון בן דוד
• לפטוספירוזיס - באתר המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן
• עכברת, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)