Ictus

 

O cadro clínico é variado e depende da área encefálica afectada.O cadro clínico é variado e depende da área encefálica afectada. Os ictus pódense clasificar en dúas categorías principais: isquémicos e hemorráxicos.^[3][17] Os ictus isquémicos son os causados pola interrupción da subministración do sangue, mentres que os ictus hemorráxicos son os que resultan da ruptura dun vaso sanguíneo ou unha estrutura vascular anormal. Ao redor do 87% dos ictus son causados pola isquemia, e o resto por hemorraxia. Algunhas hemorraxias desenvólvense dentro das zonas de isquemia ("transformación hemorráxica"). Non se sabe como moitas hemorraxias en realidade empezan como un accidente cerebrovascular isquémico. O cadro clínico é variado e depende da área encefálica afectada.

 

Un accidente cerebrovascular isquémico ou accidente cerebrovascular oclusivo, tamén chamado infarto cerebral, preséntase cando a estrutura perde a irrigación sanguínea debido á interrupción súbita e inmediata do fluxo sanguíneo, o que xera a aparición dunha zona infartada e é nese momento no cal ocorre o verdadeiro "infarto cerebral" e débese só á oclusión dalgunha das arterias que irrigan a masa encefálica, xa sexa por acumulación de fibrina ou de calcio ou por algunha anormalidade nos eritrocitos, pero xeralmente é por arteriosclerose ou ben por unha embolia (embolia cerebral) que procede doutra localización, fundamentalmente o corazón ou outras arterias (como a bifurcación das carótides ou do arco aórtico). A isquemia das células cerebrais pode producirse polos seguintes mecanismos e procesos:

1. De orixe vascular ou hemodinámico: Estenose das arterias (vasoconstrición) reactiva a multitude de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia débese a unha diminución do gasto cardiaco ou da tensión arterial grave e mantida, producindo unha estenose e o seu consecuente baixo fluxo cerebral.
2. De orixe intravascular:
   1. Trombótico ou aterotrómbico: Fórmase un coágulo nunha das arterias que irrigan o cerebro (trombo), provocando a isquemia. Este fenómeno vese favorecido pola presenza de placas de aterosclerose nas arterias cerebrais.
   2. Embólico: Consecuencia dun coágulo formado nunha vea doutra parte do corpo (embolia) e que, tras desprenderse total ou parcialmente, viaxa cara ao cerebro a través do torrente sanguíneo, ou ben outro material chegado ao torrente circulatorio por diferentes motivos: normalmente coágulo formado no corazón e tamén fracturas (embolismo graxo), tumores (embolismo metastásico), fármacos ou ata unha burbulla de aire. Ao chegar ás pequenas arterias cerebrais o émbolo queda encallado cando o seu tamaño supera o calibre das mesmas, dando lugar ao fenómeno isquémico.
3. De orixe extravascular:
   1. Estenose por fenómenos compresivos sobre a parede vascular: Abscesos, quistes, tumores etc...

 

Os ictus hemorráxicos débense á rotura dun vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo ou a un aneurisma conxénito. Poden clasificarse en: intraparenquimatosos e hemorraxia subaracnoide.

A hemorraxia conduce ao ictus por dous mecanismos. Por unha banda, priva de rego ao área cerebral dependente desa arteria, pero por outra banda o sangue extravasada exerce compresión sobre as estruturas cerebrais, incluídos outros vasos sanguíneos, o que aumenta a área afectada. Ulteriormente, debido ás diferenzas de presión osmótica, o hematoma producido atrae líquido plasmático co que aumenta novamente o efecto compresivo local. É por este mecanismo polo que a valoración da gravidade e o prognóstico médico dunha hemorraxia cerebral demórase 24 a 48 horas ata a total definición da área afectada. As causas máis frecuentes de hemorraxia cerebral son a hipertensión arterial e os aneurismas cerebrais^[18]

Os síntomas dun ictus son moi variados en función da área cerebral afectada. Desde síntomas puramente sensoriais aos puramente motores, pasando polos síntomas sensitivomotores. Os máis frecuentemente diagnosticados son os seguintes:

• Perda de forza nun brazo ou unha perna, ou parálise na cara (hemiparesia/hemiplexía).
• Dificultade para expresarse, entender o que se lle di ou linguaxe inintelixible (disartria).
• Dificultade ao camiñar, perda de equilibrio ou de coordinación.
• Mareos, dor de cabeza brusco, intenso e infrecuente, case sempre acompañado doutros síntomas.
• Perda da visión nun ou ambos os ollos.
• Ademais das manifestacións físicas, ata un 50% das persoas que sobreviven ao seu ataque cerebral sofren depresión durante os primeiros anos. Malia isto, na maioría dos casos se omite o diagnóstico, o que repercute negativamente no paciente.

No entanto, numerosos cadros de ictus de baixa intensidade e duración pasan inadvertidos polo anódino da sintomatoloxía: parestesias, debilidade dun grupo muscular pouco específico (a súa actividade é suplida por outros grupos musculares), episodios amnésicos breves, pequena desorientación etc. Son estes síntomas menores os máis frecuentes, tendo unha grande importancia, porque poñen sobreaviso da patoloxía subxacente dunha forma precoz.

 

En realidade os primeiros auxilios que corresponden a un ictus, unha hemorraxia cerebral ou ataque cerebrovascular (ACV) deben ser levados a cabo o máis pronto posible por persoal médico cualificado mantendo mentres tanto ao afectado na maior calma e inmobilidade posible (sen esforzos nin violencias) ata a chegada do persoal médico (sen administrarlle ao afectado ningún fármaco non prescrito por autoridade médica).

As catro primeiras horas son cruciais para a atención de quen sofre un ictus e por ese motivo é necesaria a participación de médicos.

Para considerar a existencia dun ictus, por leve que este sexa -recordar que un ictus leve pode transformarse en grave- debe terse en conta o seguinte cadro sintomático, chamado en inglés FAST ('rápido' en inglés, xa que ante estes síntomas a atención médica debe ser urxente), que é a sigla de face arm speech test: test de cara (face), brazos (arms) e fala (speech).

• Face (cara): asimetría muscular involuntaria das faccións
• Arms (brazos): cando non pode mover voluntariamente un ou ambos brazos ou cando se sente unha especial parestesia nun ou en ambos os brazos ou un "formigueo"
• Speech (fala): custa falar, e a voz do afectado escóitase como a de alguén embriagado ou alcoholizado aínda que a persoa afectada non tomara ningunha bebida alcohólica.^[19]

Requírese dun programa de rehabilitación interdisciplinaria que provea unha asistencia integrada para as persoas que sobreviviron a un ataque cerebral. Que atenda tanto os aspectos motores como os relacionados co fala, os trastornos visuais, as actividades da vida diaria e as secuelas incapacitantes como a espasticidade, para que o sobrevivente do ictus poidan alcanzar un grado de independencia suficiente como para retomar, polo menos parcialmente, as súas actividades habituais. Este equipo interdisciplinario debe estar formado por fisioterapeutas, neuropsicólogos, fonoaudiólogos, logopedas, terapeutas ocupacionais, e os relacionados coa medicina, como o médico fisiatra, o psiquiatra e o neurólogo.

Outro grupo que se ve afectado logo dun ictus son os familiares e amigos da persoa quen requiren de orientación sobre o mellor xeito de acompañar á persoa que se está recuperando do seu ataque cerebral. Isto fundamentalmente é porque, ante a incerteza e angustia na que se atopan, poden actuar obstaculizando o proceso de rehabilitación.

Os ictus son unha das principais causas de incapacidade na idade adulta. Case a metade dos doentes que sobreviven a un ictus teñen algún tipo de discapacidade residual, ben sexa unha parálise, unha deterioración cognitiva ou outro tipo de incapacidade. Dentro dos factores de risco para padecer ictus, existen uns que son modificábeis, isto é, que poden corrixirse mudando hábitos de vida ou costumes; e outros que non son modificábeis, e polo tanto, non hai ningunha actitude médica para a súa prevención. O factor de risco máis decisivo á hora de padecer un ictus é a elevada tensión arterial.

A incidencia de ictus aumenta coa idade. É un factor independente e non modificábel. O número de episodios de ictus é do dobre por cada década dos 55 anos en diante.^[20] En canto ao sexo, os homes adoitan sufrir un terzo máis de ictus que as mulleres. Así, para todas as doenzas vasculares cerebrais agás a hemorraxia subaracnoide, ser home proporciona un risco máis alto que no caso das mulleres.

Existen evidencias de que os accidentes vasculares cerebrais sofren unha certa asociación familiar, en parte polo compartimento de factores de risco nun mesmo seo familiar. Porén, esta asociación xenética é máis evidente aínda cando o ictus se da en pacientes novos. Neste tipo de doentes xoves, o alelo e4 da apoliproteína E (que inflúe tamén noutras doenzas coma o Alzhéimer), é un factor de risco para padecer ictus.

As diferenzas epidemiolóxicas entre as diferentes razas do planeta no ictus está intimamente relacionada coas diferenzas nos hábitos de vida, e polo tanto dos factores de risco. Así, nas sociedades occidentais, e polo tanto na raza caucásica, as enfermidades vasculares cerebrais adoitan estar máis asociadas a presenza de ateromatose nas arterias carotídeas. Na raza africana é característica a anemia falciforme, doenza que pode predispor a padecer ictus isquémicos.^[13]

Os doentes diabéticos homes duplican o risco de padecer ictus, mentres que no caso das mulleres este risco pode triplicarse.^[21] Dentro dos diferentes tipos de diabetes, os enfermos de diabetes tipo II ou non-insulinodependente teñen máis risco que os que padecen diabetes tipo I. Ademais, a diabetes favorece a formación de placas de ateroma, que de por si é un factor de risco de doenza vascular cerebral.

A hipertensión arterial é, con diferenza, o factor de risco máis decisivo á hora de padecer un ictus. Independentemente da idade ou do sexo, o risco de accidente vascular cerebral aumenta co aumento da presión arterial, tanto sistólica coma diastólica. Estímase que o é o dobre por cada 7,5 mmHg que aumenta a presión diastólica.^[22] En case 7 de cada 10 doentes que sufriron ictus estaba presente a hipertensión arterial.

O aumento de colesterol e outras graxas facilita a formación de placas de ateroma, polo que favorece a isquemia tanto coronaria coma carotídea. Niveis baixos de colesterol LDL e altos de HDL constitúen unha redución do risco de ictus.

A relación entre o consumo de alcol e os ictus segue un modelo en "J". Isto é, pacientes abstemios teñen un risco baixo de ictus, pacientes que beben alcol en baixas dosis e regularmente semella que reduce o risco, e grandes bebedores teñen un incremento do risco de padecer ictus. Isto débese a que o consumo de alcol en grandes cantidades é quen de provocar hipertensión arterial, alteracións da coagulación, arritmias cardíacas e diminución do fluxo sanguíneo cerebral.^[23]

O mecanismo polo que o tabaco constitúe un factor de risco é, igual que outros factores, a formación de placas de ateroma.

Moitos anticonceptivos provocan unha alteración do fibrinóxeno e das proteínas C e S, causando un desequilibrio nos factores de coagulación. O aumento do risco é pequeno, agás nos casos nos que a muller sexa tamén hipertensa ou fumadora.^[21]

O fibrinóxeno, a homocisteína, as drogas, e certas doenzas cardíacas predispoñen tamén a padecer ictus. O sedentarismo, a obesidade, e a síndrome de apnea-hipoapnea obstrutiva do sono tamén constitúen un incremento do risco.

• Arteriosclerose: é a principal causa mundial de ictus. Ao obstruírse unha arteria parte do tecido nervioso queda sen sangue e sofre necrose.
• Émbolo cardíaco: en Galicia é a primeira causa de ictus, debido á existencia dunha poboación avellentada. Existe especial risco naqueles enfermos de fibrilación auricular.
• Ictus lacunar: está producido polas arterias furantes que derivan de pólas principais case en ángulo recto e que non se anastomosan con outras. A hipertensión arterial produce de forma crónica lesións vasculares con alto risco de ruptura.

 

• O fundamental é controlar os factores de risco asociados; fundamentalmente, son a hipertensión arterial, o colesterol malo elevado (incluíndo elevados triglicéridos) debido á inxesta de graxas saturadas animais e aceites hidroxenados e a diabetes.
• Evitar tabaco, drogas psicotrópicas ou estupefacentes e alcohol.
• Levar unha vida sa: evitar o sedentarismo e en cambio practicar exercicio físico, e consumir dieta saudable rica en verduras, froitas, proteínas, colesterol bo e graxas polinsaturadas (EPA, DPA, DHA), consumir pouco sal e evitando elevadas cantidades de carbohidratos (azucres e farinas) e graxas saturadas.
• Evitar a ansiedade e aínda máis o angor (a anxina de peito) xa que entre outros problemas vasculares aumenta a hipertensión arterial.
• Evitar a depresión xa que os estados anímicos depresivos tenden a espesar o sangue facéndoa máis tromboxénica.^[25]
• Seguir as recomendacións do médico de cabeceira, quen ten acceso á información pertinente relacionada coa saúde de cada individuo.
• Evitar o sobrepeso.
• Evitar deportes de contacto ou sobreesforzos.
• Evitar o distrés ou estrés negativo (especialmente se é crónico) o estrés negativo ou distrés fan trombolítica ao sangue (véxase embolia).^[26]
• Parece conveniente a inxesta de megadoses de vitamina C para evitar a formación de trombos e aneurismas.^{[Cómpre referencia]}

• Ictus isquémico
• Ictus hemorráxico
• Síncope

• Día Mundial do Ictus