Pathologie: Pankreas

Ät.: Ausgebrannte chronische Pankreatitis, Mukoviszidose.

Pg.: Verminderte Sekretion von Pankreasenzymen (Trypsinogen, Chymotrypsinogen, Carboxypeptidase, Pankreas-Amylase, Pankreas-Lipase) -> Maldigestion.

Labor: Pankreas-Elastase im Stuhl vermindert.

Klinik: Gewichtsverlust bzw. bei Kindern Gedeihstörung. Heller, übelriechender, voluminöser Fettstuhl (Steatorrhoe), Durchfall.

• Pankreas anulare - Ringförmig um das Duodenum gelagertes Pankreas, Kompl.: duodenale Obstruktion
• Pankreas divisum - Zwei vollständig getrennte Ausführgänge durch Nichtverschmelzung des ventralen und dorsalen Pankreas

Ep.: w:m = 1:1, w: 50-70 Lj., m: 30-50 Lj.

Ät.: Infektiös (bakteriell, viral: Mumps, Coxsackie B u.a.m.), chronischer Alkoholabusus (50 %), biliär (30 %), Schock/Ischämie (10 %), Bauchtrauma, operative Eingriffe, Toxine, medikamentös (Furosemid, Valproat, β-Blocker, ACE-Hemmer), post-ERCP, Hyperparathyreoidismus, idiopathisch (10 %).

Pathomechanismen und histologisches Korrelat:

• Ät.: Alkohol, Obstruktion -> Periduktale Nekrose - läppchenzentral, kleinere Ductuli
• Ät.: Zirkulatorisch-ischämisch, Hypothermie -> Perilobuläre Nekrose - Läppchenperipherie
• Ät.: Infektiös -> Disseminierte Azinuszellnekrosen, granulolymphozytäres Infiltrat, keine autodigestiven Fettnekrosen
• Ät.: Gangobstruktion, biliär -> Ischämie, Gallereflux in Ductus pancreaticus -> Freisetzung und Aktivierung von Enzymen -> primär Schädigung azinärer Zellen, Autodigestion -> freigesetzte Fettsäuren aktivieren Trypsinogen, Proelastase, Phospholipase A und binden Kalzium (-> intrapankreatische Kalkspritzernekrosen) -> weitere Schäden.

Makro:

• Kalkspritzernekrosen (Pg.: Fettgewebsnekrosen mit Verseifung von freigesetzten Fettsäuren: Spaltung von Triglyceriden durch Lipase, freie Fettsäuren binden Kalzium).

Histo:

• Neutrophile Granulozyten
• Pankreasnekrosen
• Fettgewebsnekrosen desintra- und peripankreatischen Fettgewebes (Kolliquationsnekrose) mit Kalzifikation

Klinik: Gürtelförmige Schmerzen im Oberbauch, elastische Bauchdeckenspannung („Gummibauch“), Übelkeit, Erbrechen, Begleitperitonitis, Subileus, in schweren Fällen bläuliche Verfärbungen im Nabelbereich (Cullen-Zeichen) oder an den Flanken (Grey-Turner-Zeichen). Laborchemisch Amylase und Lipase erhöht.

Verlauf:

• Mild (90 %) - Intrapankreatische Kalkspritzernekrosen
• Schwer (10 %) - Große hämorrhagische Nekrosen, Schock

Kompl.: Linksseitiger Pleuraerguss, Milzvenenthrombose, duodenale Obstruktion, Nekrosen, Abszess, paralytischer Ileus, Pseudozysten, Schock, ARDS, DIC, MOV.

Ep.: w:m = 1:9, 30 - 60. Lj.

Ät.: Alkohol (80 %), idiopathisch (14 %), Medikamente, Hyperparathyreoidismus, Hyperlipidämie u.a.

Pathogenese: Entwicklung aus einer schweren akuten oder rezidivierenden Pankreatitiden

Morph.: Fibrose und narbige Umwandlung, Gangektasien und -stenosen, Pseudozysten, lobuläre Rarifizierung, Drüsenatrophie, Verkalkungen (chronische kalzifizierende Pankreatitis)

Kompl.: Pseudozyste, Gangobstruktion, Pankreasinsuffizienz -> Malabsorption, Steatorrhoe, sekundärer Diabetes mellitus (NIDDM)

Ät.: Autosomal-rezessiv erblich

Morph.: Parenchymschwund, lipomatöser Ersatz

Syn.: Zystische Fibrose (CF)

Ep.: Europa 1:2500, Heterozygotenfrequenz = 4 - 5 %

Ät.: Defekt des CFTR-Gens (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) auf Chromosom 7 (7q31.2), der für einen Chloridkanal kodiert.

Genetik: Autosomal rezessiv, über 1.000 Mutationen bekannt, in 70 % Deletion von deltaF508 (die mittelalterlichen Seuchen sollen dieses Gen selektioniert haben, da es beim Heterozygoten wahrscheinlich die Resistenz gegenüber Cholera erhöht), enge Genotyp-Phänotyp-Korrelation

Pathogenese:

• Verminderte Chloridrückresorption in den Schweißdrüsen -> Erhöhter NaCl-Gehalt im Schweiß -> Diagnostik! [NaCl] > 60 - 70 mmol, normal < 30 mmol
• Verminderte Chloridsekretion in den Körperdrüsen -> Eindickung und Retention des Schleims in
  • GIT: 10 % der CF-Neugeborenen mit Mekoniumileus, auch später Ileusneigung
  • Lunge: Rezidivierende Infekte, Entzündung, Vernarbung, Bronchieketasien, Emphysem, Fibrose, Zerstörung der Lunge
  • Pankreas: Pankreatitiden, exokrine Pankreasinsuffizienz (85 %) -> Maldigestion (LANGERHANS-Inseln bleiben erhalten)
  • Ductus deferens: Infertilität (auch isoliert als Abortivform der CF -> Kongenitale bilaterale Aplasie des Vas defferens (CBAVD))
  • Störungen des hepatobiliären Systems

Lok.: Oft im Pankreaskopfbereich.

Systematik:

Ursprungszellen	Lokalisation	Tumorentität	Tumormarker
Duktale Zellen	Große Gänge	Muzinöse Tumore	CEA +, PAS +
Duktuläre Zellen	Kleine Gänge	Seröse Tumore	CEA -
Azinäre Zellen	Azini	Azinuszell-Tumor	Trypsin +, Lipase +, α1-Antitrypsin +
Endokrine Zellen	Langerhans-Inseln	Langerhansinselzell-Tumor	Chromogranin +, NSE +, Synaptophysin +

Maligne Pankreastumoren:

• Duktales Adenokarzinom 80 - 90 %, 60 - 80 Lj.
  • SF: Zystadenokarzinom 1 - 2 %
    • Serös - Scharf begrenzt, kollagene Wand, Auskleidung mit flachem, kubischem Epithel ohne Atypien
    • Muzinös - Scharf begrenzt, kollagene Wand, Auskleidung mit Zylinderepithel, Kernatypien
  • SF: Solider pseudopapillärer Tumor - Junge Frauen, bessere Prognose, Tumor groß, solide, zystisch, (pseudo)papillär, Progesteron+
  • SF: Osteoklastischer Riesenzelltumor - Entdifferenziertes, großzelliges Adenokarzinom, histiozytäre Begleitriesenzellen
• Azinuszellkarzinom 1 %
• Pankreatoblastom
• Endokrine Tumoren 2 - 3 % (90 % < 40 Lj.)

Klinik: Typisches Erstsymptom ist das COURVOISIER-Zeichen (Schmerzloser Ikterus + Gallenblasenhydrops). Weitere Symptome sind Bilirubinurie (dunkler Urin), acholischer Stuhl, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust.

Histo:

• Zystisch, ausgekleidet durch ein einschichtiges muzinöses Epithel (basal gelegene Zellkerne, apikal rechlich Muzin).
• Ovar-ähnliches Stroma (ER +, PR +)

Verh.: Entartung in gut 30 %! Bei Diagnose IMMER operativ entfernen und Schnellschnitt-Diagnostik machen lassen (da häufig bereits ein Karzinom entstanden ist).

Histo: Einer oder multiple gekammerte Hohlräume. Auskleidung durch ein einschichtiges kubisches Epithel.

Verh.: Meist benigne.

Ep.: Häufigster maligner Pankreastumor.

Lok.: 60 - 70 % Pankreaskopf.

Pg.: Entstehung in Stufen über PanIN (pankreatische intraepitheliale Neoplasie)-Karzinom-Sequenz.

Makro: Weißlicher, verfestigter Tumor.

Histo: Atypische Drüsen imitieren Pankreasgänge, Atypien, desmoplastische Stromareaktion, Perineuralscheideninfiltration.

Typen:

• Adenosquamös
• Muzinös
• Anaplastisch
• Onkozytär, klarzellig

SF.:

• Siegelringzell-Ca
• Riesenzellen-Ca
• Kleinzelliges Ca (neuroendokrin)
• Foamy-cell-Ca

Serum-Tumormarker: CEA, CA 19-9

Verhalten: Frühe, organüberschreitende Ausbreitung (keine Kapsel!), Nervenscheideninvasion (dadurch DD zur Pankreatitis), in 10 % paraneoplastische Syndrome.

Weblinks: KEGG: Pancreatic cancer - Homo sapiens (human)

Ep.: Seltener Subtyp.

Histo: Solides Wachstum.

Biologisches Verhalten schwer vorhersehbar.

Malignitätskriterien: Gefäßinvasion, Metastasen, lokale Invasion, Nervenscheideninvasion, Größe > 3 cm.

Endokrin aktive Inselzelltumore

• Glucagonom : Tumor der A-Zellen
• Insulinom : Tumor der B-Zellen 90 % benigne Adenome, 10 % maligne Adenocarcinome