Bol u trbuhu

Bol u trbuhu

Šematizovan prikaz regija trbuha koje se koristi u dijagnozi bola u trbuhu
ICD-10	R10
ICD-9	789.0
MedlinePlus	003120

Bol u trbuhu, stomaku ili abdomenu je jedan od simptoma bolesti i zaštitni mehanizam ili signal upozorenja koji direktno upućuje na neki poremećaj u trbušnoj duplji (abdomenu). On je inicijalni faktor koji primorava bolesnika da zatraži pomoć lekara i signal lekaru da preduzme odgovarajuće dijagnostičke i terapijske mere. Bol u trbuhu se opisuje kao neprijatno senzorno–emotivno iskustvo izazvano realnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili narušenom funkcijom trbušnih organa. Varijacije trbušnog bola su posebno izražene kod dece i starijih osoba.^[1][2]

Bol u trbuhu jače dolazi do izražaja kod prethodno zdravih osoba, nego kod hroničnih bolesnika, sa već postojećim oštećenjem tkiva ili funkcije trbušnih organa . U prvom slučaju radi se o akutnom bolu koji ima značaj alarmantnog signala sa ciljem da se izbegne oštećenje tkiva.^[3] U drugom slučaju radi se o hroničnom bolu u trbuhu, koji predstavlja samo jedan od znakova već postojećeg (hroničnog) patološkog stanja koje u trbušnoj duplji postoji od ranije. Često je granica između akutnog bola nejasna što još više otežava dijagnostiku. Akutni bol u trbuhu je neprijatan senzorni osećaj koji je nastao kao posledica aktuelnog oštećenja tkiva ili organa u trbušnoj duplji, dok se hronični bol u trbuhu definiše kao bol koji prisutan dugo vremena nakon zarastanja rana, ekspanzije tumorskih i drugih procesa u trbušnoj duplji, što može imati i korisnu ili zaštitnu funkciju.^[4]

Preme poreklu trbušni bol može biti; nociceptivni - izazvan oštećenjem tkiva, neuropatski - kao posledica oštećenje nerava i psihogeni - uzrokovan dominantno psihološkim faktorima.^{[5][6] [7][8]}

S obzirom na mnoštvo uzroka koji mogu izazvati bol trbuhu, dijagnoza nije laka jer se subjektivnost bola razlito doživljava a često je i jedini simptom bolesti. NJeno postavljanje je posebno teško u ustanovama osnovne zdravstvene zaštite, gde se dijagnostičke procedure najčešće svode na anamnezu, fizikalni pregle i veliko iskustvo lekara. Kako znanje lekara i njegova saznanja o anamnestičkim podacima i fizikalnom nalazu, često ne mogu pomoći u donošenjui prave odluke o daljem lečenju, kod pacijenata sa bolom u trbuhu, a posebno kod dece i starijih osoba, najčešće je potrebno sprovesti i složenu neinvazivnu i invazivna dijagnostika u bolničkim uslovima.^[9][10]

Trbušni bol, kao pojam, obično se koristi da opiše bol koj potiče iz organa u trbušnoj duplju, iako može nastati u tkivima trbušnog zida koji okružuju trbušnu duplju (kao što su koža i mišića trbušnog zida). Polazeći od opšte definicije bola, bol u trbuhu se definiše i kao doživljaj koji uključuje ne samo percepciju štetnih stimulusa nago i percepciju psiholoških i fizioloških reakcija i njihovih posledica .^[11]

Rekurentni trbušni bol definiše se kao pojava najmanje tri epizode ​​ bola u trbuhu koje su se dogodile u periodu od tri meseca, koje su često teške i smenjuju se sa periodima normalne aktivnosti bolesnika.^[12]

Trbuh je anatomski prostor koji je omeđena donjom ivicom rebara i dijafragmom sa gornje strane, karličnim kostima (stidnim predelom) sa donje, i bokovima sa leve i desne strane. Trbuh ili abdomen je najveći deo ljudskog tela, čiji središnji deo čini trbušna duplja, sa trbušnim organima. Sa spoljne strane trbušna šupljina zatvorena je trbušnim zidom koji čini; koža, potkožno masno tkivo, mišići, krvni sudovi i fascije.

Organi, važni krvni i limfni sudovi i živci trbušne duplje

Donji deo jednjaka Portalni venski sistem Želudac Jetra Žučna kesa Levi i desni bubreg Leva i desna nadbubrežna žlezda Desni i levi ureter Debelo crevo Ileocekalna valvula Slepo cevo Levi i desni jajnik Levi i desni jajovod

Materica Mokraćna bešika Prostata Uretra Trbušna aorta Celijačna arterija Slezina Gušterača (pankreas) Gornja i donja mezenterična arterija Autonomni nervni sistem Tanko crevo (dvanaestopalačno crevo, jejuneum i ileum) Slabinski pleksus zadnjeg trbušnog zida Limfne žlezde i limfni sudovi

Anatomsko-klinička je, iz praktičnih razloga, definisano devet regija trbušne duplje. Pomoć njih se lakše opisuje razmeštaj trbušnih organa, bol i patološke promene. Tih devet regija je međusobno odvojeno četirima ravninama: dvema sagitalnim (vertikalnim) i dvema transverzalnim (horizontalnim):

• Sagitalne (vertikalne) ravni: su dve leva i desna medioklavikularna, koje prolaze sredinom ključne kosti (otprilike 9 cm od centralne linije) i sredinom linije koja povezuje prednju gornju ilijačnu spinu i simfizu pubične kosti na obema stranama trbuha. Katkad te ravni prolaze ipolumesečastim brazdama koje čine lateralne granice ravnog trbušnog mišića.
• Transverzalne (horizontalne) ravni: su dve gornja subkostalna ravan (koja prolazi donjom granicom desete rebrene hrskavice na obema stranama) i donja, transtuberkularna ravan (koja prolazi kroz ilijačni tuberkulum i kroz telo L5 slabinskog pršljena). Obe ravni označavaju palpatorno (opipljive) strukture trbuha.

Neki kliničari koriste u praksi i transpiloričnu i interspinalnu ravan za opisivanje navedenih devet regija:

• Transpilorična ravan (određena je sredinom linije koja spaja vrh drška, sternalnog manubrijuma, i pubične simfize) preseca pilorus (distalni, tubularni deo želudca) kad je pacijent sagnut. Zbog visceralne vreće, pod uticajem gravitacije, pilorus je obično smešten niže kad je pacijent u uspravnom položaju. Transpilorična ravan je korisna za pozicioniranje jer preseca mnoge važne strukture: fundus žučne kese, vrat pankreasa, polazište gornje mezenterične arterije, portalne vene jetre, polazište transferzalnog deo debelog creva, fleksuru duodenojejunalis te hilus bubrega.
• Interspinalna ravan koja prolazi kroz lako opipljivu prednju gornju spinu ilijaku na obema stranama.

Anatomska podela trbuha po regijama

Desno	Sredina	Levo
4. Desni hipohondrijum (ispod desnog rebarnog luka)	1. Epigastrijum (čašica)	7. Levi hipohondrijum (ispod levog rebarnog luka)
5. Desni lumbalni (slabinski)	2. Umbilikalni (pupčani)	8. Levi lumbalni (slabinski)
6. Desni ingvinalni (preponski)	3. Hipogastrijum (stidni ili donjotrbušni)	9. Levi ingvinalni (preponski)

Zbog lakše kliničke orijentacije, u svakodnevnoj praksi, kliničari često koriste i dve ravni kojima definišu četri kvadranta trbušne duplje:

• Prva je transverzalna (horizontalna) transumbikalna (transpupčana) ravan koja prolazi kroz pupak (umbilikus) i intervertebralne (međupršljenske) koja prolazi između L3 i L4 slabinskog diskusa, i razdvaja šupljinu trbuha na gornju i donju polovinu.
• Druga je vertikalna medijalna ravan (mediosagitalna), koja prolazi longitudinalno kroz telo, i razdvaja ga na desnu i levu polovinu.

Anatomska podela trbuha na kvadrante

Desno	Levo
Gornji desni kvadrant	Gornji levi kvadrant
Donji desni kvadrant	Donji levi kvadrant

Značaj podele trbuha na regije:
Za lekare u osnovnoj zdravstvenoj zaštiti, službama hitne pomoći i kliničare važno je da znaju koji se organi nalaze u kojoj trbušnoj regiji ili kvadrantu kako bi tokom pregleda udaranjem ili opipavanjem mogli da odrede iz kojih trbušnih organa potiču tegobe.

Bol prvobitno nije bio svrstan među pet Aristotelovih čulnih osećaja (vid, sluh, mirus, ukus i dodir), jer se smatralo da je bol emocija, osećaj, nečeg neprijatnog, što je suprotno prijatnom. Ova koncepcija, kasnije je napuštena i o bolu se više ne raspravlja sa filozofskog stanovište. Danas se bol definišite kao:

Neprijatna senzacija ili emocija koja je povezana sa aktuelnim ili potencijalnim oštećenja tkiva

Svi ljudi bar jednom u životu dožive bol u trbuhu. Bol u trbuhu ima mnogo potencijalnih uzroka, ali u najvećem broju slučajeva uzrci nisu ozbiljni i mogu se lako dijagnostikovati i leči. Često, lokacija trbušnog bola može da pruži značajnu pomoć oko određivanja njegovog uzroka. U drugim prilikama, bol u trbuhu se može javiti i na neuobičajen način, i tada je uzrok nastanka bola manje jasan.

Međutim, bol u trbuhu može biti znak ozbiljne bolesti. Zato je važno dobro poznavanje etiologije bola u trbuhu kako bi i pacijenti bili u stanju da prepoznaju teške simptome i pravovremeno zatraže pomoć lekara. Neki od najčešćih uzroka bola u trbuhu navedeni su u tabeli i detaljnije opisani u nastavku stranice.^[13]

Lokalizacija bola	Mogući uzroci bola
Unutartrbušna (intraabdominalna)	Zapaljenski procesi u trbušnim (abdominalnim) organima Zpaljenje parijetalne trbušne maramice (peritoneuma) Smetnja u pasaži sadržaja kroz šuplje tbušne organe Akutne vaskularne lezije (oštećenja krvnih sudova) u trbušnoj duplji Penetrantne i tupe povrede trbuha sa ili bez povrede unutartrbušnih (intraabdominalnih) organa
Vantrbušna (ekstrabdominalna)	Bol prenesen (ili iradirajući bol) iz susednih vantrbušnih (ekstraabdominalnih) organa Neurološkim i psihogenim faktorima izazvan bol u trbuhu Povreda ili infekcija kože, potkožnog tkiva i mišića trbušnog zida Bol u trbuhu izazvan ematološkim poremećajima Bol u trbuhu, kao prateća pojava kod metaboličkih i sistemskih oboljenja Bol u trbuhu nakon trovanja, uboda i ujed insekata i drugih otrovnih životinja, Bol u trbuhu nakon zlupotrebe droga morfinskog porekla Bol u trbuhu u toku dečjih infektivnih i sistemskih oboljenja Bol u trbuhu kod bolesnici koji imaju različite vrste tumore

U akutne zapaljenski procesi u trbuhu najčešće se ubrajaju; akutno zapaljenj slepog creva, akutna opstrukcija žučnih puteva i neopstruktivno zapaljenje žučne kese (holecistitis), akutno zapaljenje gušterače (pankreatitis), akutni divertikulitis, zapaljenje želudca i creva (gastroenteritis).

Opstrukcije izvodnog kanala žučne kese

Kao posledica opstrukcije izvodnog kanala žučne kese može se javiti visceralni bol najčešće lokalizovan u predelu epigastrijumu ili desnom gornjem trbušnom kvadrantu. Nakon potpuno razvijenog zapaljenskog procesa u zidu žučne kese, bol postaje jači i praćen je lokalizovanom osetljivošću na dodir ispod desnog rebarnog luka. Bol može da iradira (zrači) u desnu plećku i desno rame.

Akutno zapaljenje gušterače

Akutno zapaljenje gušterače ili akutni pankreatitisa, započinje bolom u trbuhu koji je obično lokalizovan u srednjem epigastrijumu. Bol može da zrači u levi ili desni hipohondrijum i leđa, ili je u obliku

Akutno zapaljenje gušterače ili akutni pankreatitisa, započinje bolom u trbuhu koji je obično lokalizovan u srednjem epigastrijumu. Bol može da zrači u levi ili desni hipohondrijum i leđa, ili je u obliku subjektivnog osećaja stezanja, u vidu pojasa oko trbuha. Bol kod pankreatitis je izraženiji u desnom a nekad u levom hipohondrijum, mada je ponekad i difuzan i bez jasno određene lokalizacije. Ukoliko je zapaljenjskim procesom nadražen frenični živac, bol može zrači i u levo rame.

Akutno zapaljenje gušterače ili akutni pankreatitisa, započinje bolom u trbuhu koji je obično lokalizovan u srednjem epigastrijumu. Bol može da zrači u levi ili desni hipohondrijum i leđa, ili je u obliku − − Bol kod zapaljenje gušterače je kontinuiran, sa maksimumom koji dostiže nakon nekoliko časova od početka bolesti. Nešto ređe, bol se može javiti iznenada (kao paroksizmalan) sa karakterom ulkusnog, perforativnog bola.

Kod oko 50% bolesnika, bol je toliko jak da se ponekad ne može suzbiti čak i najjačim analgeticima. Kod pankreatitisa izazvanog trovanjem alkoholom bol počinje 18 do 48 časova nakon oblenog ispijanja alkohola, a kod bilijarnog pankreatitisa neposredno nakon obilnog obroka masne hrane.

Akutno zapaljenje crvuljka

Kod apendicitisa ili akutno zapaljenje crvuljka (koje se pogrešno naziva slepo crevo) inicijalni bol nastaje najčešće u predelu želudca (epigastrijumu) ili oko pupka (paraumbilikalno). Bol je umerenog intenziteta, intermitentan, tipa grščeva i nije praćen bolnom osetljivošću na palpaciju. Nakon napredovanjem zapaljenskog procesa, bol se lokalizuje u desnom donjem kvadrantu trbuha, gde je i prisutna bolna osetljivost na dodir (palpaciju). U ovoj fazi akutnog zapaljenja crvuljka bol je intenzivan, neprekidan i pojačava se pnakon pokreta, hoda ili kašljanja i kijanja. Premeštanje bola u evoluciji akutnog zapaljenja crvuljka je veoma značajan dijagnostički znak.

Atipične lokalizacije akutnog zapaljenje crvuljka (pelvična, retrocekalna, mezocelijačna, subhepatična) imaju posebne karakteristike manifestnog bola u trbuhu. Atipična simptomatologija akutnog zapaljenja crvuljka može se javiti kod starijih osoba, male dece ili u trudnoći. Retrocekalno postavljen crvuljak, tokom zapaljea ne daje jasne simptome apendicitisa pa je samim tim otežano i određivanje jasne lokalizacije bola u trbuhu.

Akutno zapaljenje crvuljka može dati osetljivost u slabinskom predelu, a usled iritacije uretera bol može biti praćena učestalim mokrenjem, ali se ne pojačava prilikom kašlja i hoda.

Karlična (pelvična) lokalizacija bola karakteriše se bolom u donjem delu trbuha, a ponekad bol u suprapubičnom predelu. Često kod ove lokalizacije bola mogu biti prisutne i dizurične smetnje, proliv, tenezmi itd.

Mezocelijačno akutno zapaljenje crvuljka nastaje nakon zapaljenjem crvuljka koji je anatomski smešten između vijuga tankog creva. Kod ovog oblika akutnog zapaljenja crvuljka ukoliko je crvuljak površno postavljeno, bol je lokalizovan bliže prednjem zidu trbuha koji je tada osetljiv na dodir i prate ga spazmi (grčevi) trbušnih mišića.

Kod subhepatičnog položaja zapaljenski izmenjenog crvuljka veoma je teško diferencirati bol u odnosu na akutni holecistitis, odnosno perforirani želudačni i dvaneastopalačni čir. Prilikom pregleda bolesnika kod takvih bolesnika treba imati u vidu mogućnost postojanja inverznog položaja trbušnih organa, sa simptomatologijom u levoj polovini trbuha.

Zapaljenje Mekeliovog divertikula

Akutni divertikulitis ili zapaljenje Mekeliovog divertikula karakteriše se istim simptomima kao i bol kod akutne upale slepog creva (apendicitisa), što nekad ometa pravilno dijagnostikovanje, i često se postavlja u toku operativnog zahvata. Divertikulitis sigmoidnog kolona daje bol lokalizovan u donjim levim regijama trbuha, i najčešće zrači u leđa, levu preponu i suprapubičnu regiju.

Gastroenteritis

Gastroenteritis ili upalu želudca i creva prate bolovi u vidu grčeva (kolika) koji se najčešće postepeno pojačavaju. Bol kod ove bolesti veoma često nastaje naglo „iz punog zdravlja“. Bol najčešće prati, pojava gasova, nadomanje, proliv i povraćanje.

Bubrežne kolike

Bubrežne kolike ili spazmodični, kontinuirani bol, može se javiti kod zapaljenja ili kamema u mokraćnim putevima. Bol dostiže vrhunac a potom slabi, da bi se ponovo javio Neki pacijenti, period između dve vrhunca bola pogrešno opisuju kao period bez bolova. Bol obično polazi iz slabine ili hipohondrijum i šir ise prema istostranoj bedrenoj jami i preponi sve do testisa. Kod zapaljenja mokraćne bešike bol je lokalizovan suprapubično.

Ektopične trudnoća

Iznenadan, jak bol sa jedne strane trbuha ili u karlici, koji se ponekad pruža u rameni poja, može biti jedna od manifestacija kod ektopične trudnoće. Bolesnica može i izvesno vreme pre rupture materice da ima neodređene bolove koji se povremeno javljaju.

Akutni salpingitis

Bolovi kod akutnog salpingitisa su u početku nejasni i nastaju postepeno, a potom postaju sve jači i učestaliji. Lokalizovani su u donjem delu trbuha.

Endometrioza

Kod endometrijoze pored dismenoreje, javljaju se i bolni grčevi u toku menstrualnog ciklusa, lokalizovanim u donjim delovima trbuha koji ponekad zrače u slabinsku ložu.

Kod okluzija lokalizovanih u višim segmentima tankog creva bolovi mogu imati više karakter nelagodnosti u epigastrijumu. Kod okluzija u nižim segmentima prisutni su karakteristično jaki, grčeviti, paroksizmalni bolovi. Period između napada bolova kod visoke okluzije je kraći (1-3min) ai sam bol traje toliko. Bolovi su tipa kolike i češće su difuzni nego lokalizovani. U toku bolova bolesnik ne može da pronađe položaj koji mu odgovara i koji bi mu ublažio bolove. Sa vremenom bolovi popuštaju i proređuju se, što se može objasniti popuštanjem spazma iznad prepreke zbog zamora mišića crevnog zida. Postojanje intenzivnog, stalnog bola koji ne popušta, sa zračenjem u leđa, može sugerisati postojanje strangulacije creva sa ishemični promenama na crevnom zidu.

Perforacija želudačnog i dvanaestopalačnog ulkusa (čira)

Perforaciju šupljih organa trbuha prati; jak iznenadni bol, koji bolesniici najčešće doživljavaju „kao ubod nožem“. Bol je lokalizovan u čašici (epigastrijumu), kod želudačnog čira više levo a kod dvanaestopalačnog čira više desno. Bol se u daljem toku bolesti širi u donji desni kvadrant trbuha.

Bol se na kratko može smiriti, pošto se izliveni kiseli želudačni sadaržaj u trbušnoj duplji pomeša sa peritonealnom tečnošću. Međutim u daljem toku bolesti bol se sve više pojačava. Kao posledica nadražaja dijafragme (prečage) bol može biti prenesen u rameni pojas. Vrlo brzo, kao posledica infekcije želudačnim sadržajem razvoja se akutno zapaljenje trbušne maramice (peritonitisa) pa bol postaje difuzan tj. raširen po celom trbuhu.

Perforacija debelog creva

Nakon perforacije (cepanja) debelog creva javlja se jak, iznenadan bol (gotovo eksplozivan) u srednjim ili donjim delovima trbuha. Bolovi su toliko snažni da bolesnika dovede do agonije i brzog razvoja septičkog šoka.

Karakteristike bol kod okluzije tankog creva u mnogome zavisi od lokalizacije promena, pa tako kod okluzija lokalizovanih u:

• višim segmentima tankog creva bolovi mogu imati više karakter nelagodnosti u čašici-epigastrijumu.
• nižim segmentima tankog creva bolovi se karakterišu jakim paroksizmalnim napadima u vidu grčeva.

Period između napada bola kod visoke okluzije tankog creva je kraći i kreće se od 1 do 3 minuta, koliko zapravo traje i sam bol. Bolovi su tipa kolike i češće su difuzni nego lokalizovani.

Za vreme bolova bolesnik ne može da pronađe adekvatan položaj koji mu odgovara i koji bi mu ublažio bolove, i stalno je u pokretima. Posle izvesnog emena bolovi popuštaju i postaju sve ređi, što se može objasniti popuštanjem spazma ili grča iznad prepreke zbog zamora mišića zida creva.

Postojanje intenzivnog, stalnog bola koji ne popušta, sa znacima prenošenja u predeo leđa, može ukazati na postojanje strangulacije (uvrtanja) creva sa ishemičnim promenama u zidu creva.

Ruptura trbušne aneurizme

Pucanje ili rupture trbušne aneurizme karakteriše nagli početak jakog bola u trbuhu, leđima i slabinama koji zrači ka preponama i skrotumu. Ako se krv iz aorte izliva u retroperitonealni prostor, bolesnik oseća neku čudnu nelagodnost ispunjenost karlice tečnošću, sve dok se zbog naglog pada krvnog pritiska ne razvije hipovolemijski šok.

Tromboza mezenterijalnih krvnih sudova

Mezenterijalna tromboza nastaje naglo i praćena je jakim, tupim, stalnim i difuznim bolom pretežno u srednjem i donjem delu trbuha. Ovaj bol se za razlikuje, od bolova kod okluzija tankog creva, po tome što nije u vidu grčeva.

Sa patofiziološkog aspekta opisuju se dve vrste bola, akutni i hronični.

• Akutni bol koji je često trenutan, sa kratkim trajanjem i zahteva hirušku ili neodložne medikamentozni tretman.
• Hronični bol je oblik bola koji perzistira najčešće preko 3 meseca. On može biti relativno konstantan kao što je to slučaj kod rekurentnnog bola u trbuhu, ili se javlja u različitim vremenskim intervalima.

Bol u trbuhu je po svojoj prirodi subjektivni, neprijatni osećaj, koji nastaje nakon oštećenja tkiva i trbušnih organa, ili prethodi njegovom predstojećem oštećenju, usled psiholoških uzroka. Bol u trbuhu mogu izazvati mehanički, termički i hemijski faktori. Brzi bol obično je izazvan mehaničkim i termičkim nadražajima, a spori bol mogu izazvati sve tri grupe nadražaja. Za nastanak hroničnog bola su posedbno bitne neke hemijske supstance kao npr. brdikinin, serotonin, histamin, kalijum, acetilholin, dok prostaglandini i druge supstance ne izazivaju direktno bol, ali mogu pojačavati osetljivost receptora za bol.

Za nastanak bola u trbuhu potreban je stimulus, kao i receptor da taj stimulus primi. Receptori za bol su slobodni nervni završeci (senzitivna vlakna za bol), čijim se nadraživanjem javljaju električni impulsi koji se mnogobrojnim nervnim putevima prenose u centre za bol u nervnom sistemu preko živaca. Bolne nadražaje u tkivima registruju receptori za bol koji spadaju u grupu neadaptivnih receptori, jer za razliku od većine ostali receptora (za miris, ukus) koji posle nadražaja gube sposobnost da dalje šalju impulse, receptori za bol nastavljaju da i posle nadražaja šalju impulse. Čak se i brzina slanja električnih impulsa iz ovih receptora može i povećati, tako da intenzitet bola može vremenom rasti, sve dok se ne otkloni uzrok.^{[n 1]}

Impulsi iz kože trbuha i parijetalnog peritoneuma (trbušne maramice) prenose se preko cerebrospinalnog nervnog puta u zadnje korenove ganglija kičmene moždine u kojima završavaju svi senzorni putevi. Tu se impulsi prebacuju u drugi neuron čija se jedra nalaze u zadnjem rogu kičmene moždine. U spinalnim ganglijama kičmene moždine smeštene su bipolarne ćelije (neuroni prvog reda za prenos bola). Bipolarne ćelije sadrže dva nastavka: periferni (to su u stvari vlakna A-δ i C), koji se završavaju slobodnim nervnim završecima (receptori za bol) i centralni koji ulaze u zadnje rogove kičmene moždine i tu stupaju u kontakt preko sinapsi sa raznim neuronima u zadnjim rogovima kičmene moždine.^[14] Glavni neurotransmiteri u ganglijskim sinapsama su supstanca P, glutamat i ATP.

Neki od navedenih neurona su tzv interneuroni. Oni imaju ulogu da povezuju druge neurone. Tako na primer interneuroni povezuju motorne neurone sa neuronima koji učestvuju u prenosu bola. Kao posledica tih veza javljaju se razni odbrambeni refleksi, kao i brojni vegetativni reflesksi npr. vazokonstrikcija krvnih sudova i porast krvnog pritiska) U drugu grupu neurona (neuroni drugog reda) spadaju neuroni koji učestvuju u daljem prenošenju bola. I kod njih postoje rezlike između puta prenošenja brzog i sporog bola. Vlakna brzog puta završavaju se u laminama (slojevima) I a spora u slojevima II i V kičmene moždine.^[15]

Tu se impulsi prebacuju u drugi neuron čija se jedra nalaze u zadnjem rogu kičmene moždine, prelaze ne suprotnu stranu i idu do spoljnjeg spinotalamičnog trakta, gde prelaze u zadnji centralni nukleus talamusa. Odavde se impulsi odašilju preko trećeg neurona u postcentralnu areu kore mozga. Visceralna aferentna vlakna koja ulaze u zadnji koren kičmene moždine zajedno sa somatskim nervima, su tanka i nemijelinizovana zato se nadražaje sporije širi i neodređeniji je nego preko cerebrospinalnih vlakana sa kože i parijetalnog peritoneuma. Iz toga proizilazi da nagao i oštar bol, koji nastaje zbog rastezanja i/ili stezanja organa trbušne duplje dolazi iz cerebrospinalnog puta za razliku od tupog visceralnog bola.

U zavisnosti od karakter bola (akutni, hronični) putevi kojim se prenosi bol su različiti i dele se na brze i spore.

Brzi (akutni) bol i vlakna brzog bola

Brzi (akutni) bol prenosi se nervnim vlaknima tipa A-δ do senzitivnih ganglija kičmene moždine, brzinom prenošenja impulsa od 6 do 30 m/s. Vlakna brzog bola smeštena su u lamini I u čijim sinpsama se nalaze vlakna brzog bola koja su povezana sa neuronoma drugog reda za prenošenje bola. Od njih polaze duga vlakna koja prelaze na suprotnu stranu kičmene moždine kroz prednju komisuru prostiru se u okviru spinotalamičkog i spinoretikularnog puta kroz prednji deo kičmene moždine sve do talamusa odnosno do retikularne formacije. U talamusu se nalaze neuroni trećeg reda koji dalje prenose informacije do kore velikog mozga. Ovaj sistem je bitan za svesno osećanje bola i njegovo jasno lokalizovanje. U ovom delu talamusa završava se i sistem za prenos taktilnog osećaja (dodira), što verovatno igra ulogu u lokalizaciji bola.
Spinoretikularni put se završava u retikularnoj formaciji. Nadražavanjem ove formacije pojačava se osećaj budnosti. Retikularna formacija ima ulogu u održavanju stanja budnosti mozga. Takođe u ovoj formaciji dolazi i do povezivanja sa limbičkim sistemom i čeonim režnjem što igra ulogu u javljanju i pamćenju neprijatnih osećaja bola.^[15]

Spori bol i vlakna sporog bola

Spori bol se prenosi vlaknima tipa C, koja nemaju mijelinski omotač, brzinom između 0,5 i 2 m/s. Vlakna sporog bola završavaju se pretežno u lamini II i III zadnjih rogova kičmene moždine. Ovaj deo se zove i želatinska supstanca (lat:substancia gelatinosa). Tu se impulsi prenose na neurone drugog reda. Nervna vlakna ovih neurona takođe prelaze na suprotnu stranu kičmene moždine i prostiru se njenim prednjim delom.^[15]

Spori putevi bola se završavaju široko (difuzno) u moždanom stablu. Samo se mali deo vlakana završava u talamusu, Najčešće se zavrčavaju u: retikulanoj formaciji moždanog stabla, tektalnoj oblasti mezencefalona (srednji mozak) i periakvaduktalnoj sivoj masi (masi koja okružuje Silvijev akvedukt). Ove strukture igraju ulogu u osećanju mučnog, slabo lokalizovanog bola. Bolovi se mogu otprilike lokalizovati na široke delove tela: ruka, noga, stomak, ali bez tačnog mesta. Ovaj put je dosta stariji i zove se paleospinostalamički put bola, za razliku od neospinotalamičkog puta brzog bola.^[16]

U procesu nastajanja bola pored napred navedenih centralnih i perifernih mehanizma nervnog sistema, učestvuje i čitav niz drugih endogenih i egzogenih činilaca (emocije, kultura, religija, ranije stečena iskustva, lekovi i dr). Tako se može zaključiti zašto intenzitet i percepcije bola nije u srazmeri sa jačinom prostoj draži koja ga izaziva.^[17]

Klinička slika bola u trbuhu zavisi od vrste bola, lokalizacije bola, načina nastanka bola, karaktera bola, načina prenosa ili širenja bola, pratećih simptoma bola.

Vrste–tipovi trbušnog bola

Tip bola	Mehanizmi, lokalizacija i karakteristike trbušnog bola
Visceralni bol	Nastaje stimulacijom slobodnih nervnih završetaka u visceralnim organima. Doživljava se kao difuzan, tup, u vidu grčenja ili pečenja slabijeg intenziteta ali opominjuće upornosti. Nejasno je ograničen i ne može se odrediti tačka makimuma bola. Najčešće je lokalizovan u nivou glavnih vegetativnih nervnih centara stomaka (subksifoidni bol - u solarnom plekusu, ili epigastrični bol - u sakralnom plekusu). Lokalizacija bola zavisi od mesta odvijanja osnovnog patološkog procesa. Ovu vrstu bolove obično izazivaju rastezanje ili grčenje šupljih organa, zatim zapaljenski procesi i ulceracije. Momenat kada difuzni bol prelazi u jasno lokalizovani bol, označava širenje patološkog procesa sa visceralne na parijetalni deo peritoneuma.
Parijetalni (somatske) bol	Nastaje nakon nadražaja parijetalnog peritoneuma, najčešće inflamatornom reakcijom ili usled hemijskog nadražaja. Bol je oštar, jakog intenziteta i dobro lokalizovan, naizmenično se pojačava i popušta. Najčešće ga prati bolna osetljivost na dodir. Odbrambeni mehanizam ili defans trbušne muskulature na bol, pojačava se prilikom pokreta, kašlja ili kijanja. Karakteristika ovog bola je da se javlja iznad mesta zahvaćenog zapaljenskim procesom, prilikom perkusije i naglog popuštanja palpatornog pritiska, u udaljenim regionima atrbuha.
Preneseni bol	To je unutartrbušni bol koji se prenosi, zrači, u na neku udaljenu regiju organizma. Prenos bola zasniva se na fenomenu „senzitivne sumacije“. Prenošenje bola nastaje u dermatomima inervisani somatskim nervnim vlaknima koja dolaze u isti segment kičmene moždine kao i visceralnim i somatskim vlaknima obolelog organa. U kojoj regiji će se odraziti bol nekog visceralnog organa, u mnogome zavisi od segmenta iz kojeg je taj organ potekao u embrionalnom razvoju.

Pojedini faktori, kao što su prateći simptomi bola u trbuhu, mogu provocirati, otežati ili olakšati bolove, na primer:

• Unos hrane i napitaka može imati poseban značaj, jer npr bolovi neposredno nakon obroka mogu ukazati na čir (ulkus) želudca, divertikulum jednjaka ili hijatalnu herniju, a kasni bolovi (koji se javljaju 1-4 časa nakon obroka) ukazuju na čir u dvanaestopalačnom crevu.
• Konzumiranje masne hrane može prethoditi holecistitisu a ispijanje alkohola pankreatitisu.
• Olakšavajući simptomi mogu biti defekacija i evakuacija gasova kod nepotpunih crevnih okluzija ili funkcionalnih oboljenja debelog creva, povraćanje kod visokih crevnih okluzija i stenoze pilorusa, promena položaja bolesnika kod bubrežnih kolika.
• U otežavajuće simptome koji pojačavaju bol, ubrajaju se pokreti tela, disanje, kašalj, kijanje i slično.

Najčešći prateći simptomi bola u trbuhu

Prateći simptomi	Karakteristike pratećih simptoma
Opšti	Malaksalost, povišena telesna temperatura, pojačano znojenje, Gubitak apetita, pojačana salivacija pljuvačke, Žuta prebojenost kože, svrab po koži Povišen pritisak i ubrzna rad srca (tahikardija), kao posledica jaki bolovi dovode do hipertenzije i tahikardije, dok izuzetno jaki * Hipotenzije, kolaps i šok, kod izuzetno jakih bolova i perforacije šupljih organa sa pojavom zapaljenja trbušne maramice
Lokalni	Disfagija, gorušica, promene u usnoj duplji (zubi, lučenje pljuvačke) Poremećaji proces varenja, muka, gađenje, povraćanje, hematemeza, gastroezofagealni refluks i regurgitacija, ruminacija, štucanje, podrigivanje, distenzija trbuha, defans, dijareja (proliv), melena, rektoragija, tenezmi, zatvor, krv ili gnoj ili sluz u stolici, Krvarenje iz hemoroida, Poremećaji u izmokravanju, hematurija, piurije, anurija, oligurija, polakiurija, retencija, inkontinencija, dizurija, Promene na polnim organima, menstrualni ciklus, porođaj i pobačaj i dr

U kliničkoj slici bola često dominira promena lokalizacije bola, širine zone bola i njegovo prenošenje u bliže ili dalje regione tela.

Prelazak difuznog u lokalizovan bol, važan je dijagnostički momenat, koji ukazuje na postojanje patološkog žarišta u trbuhu. takođe kada bolovi postanu lokalizovani, na određeno područje trbuha, oni obično ipredodređuju oboleli organ ili su jako blizu oštećenog organa.

Međutim, treba uvek imati u vidu anatomske varijante (npr. retrocekalno fiksirani apendiks izaziva bol u slabinama ili bol u češici koji uopšte nije lokalizovan) i mogućnost položajne inverzije organa. Takođe treba imati u vidu i mogućnost oboljenja ili oštećenja okolnih struktura i tkiva u trbuhu (npr. oboljenja krvnih i limfnih sudova i živaca).

Lokalizacija bola u trbuhu

Lokalizacija	Organi	Inervacija
Epigastrijum	Želudac Prva polovina dvanaesterca (duodenuma) Jetra Žučni mehur Gušterača	Parasimpatikus (n. vagus) Simpatikus (grudni splanhnični živaci)
Periumbilikalno	Druga polovina dvanaesterca i jejunuma Ileum Cekum Slepo crevo (apendix) Silazni deo debelog creva Prve dve trećine transverzalnog dela debelog creva	Parasimpatikus (n. vagus) Simpatikus (grudni splanhnični živaci)
Hipogastrijum	Distalna trećina transverzalnog kolona (debelog creva) Silazni deo debelog creva silazni deo sigme, završnog creva (rektuma) i gornji deo analnog kanala Ženski i muški reproduktivni organi Mokraćna bešika	Parasimpatikus (splanhnični živci karlice) Simpatikus (grudni splanhnični živaci)

1. Bol koji se postepeno razvija i lagano pojačava uz neprstano pogoršanje opšteg stanja i lokalnog nalaza.

Ova vrsta bola karakteristična je za zapaljenjske procese u trbuhu (apendicitis, holecistitis, divertikulitis, peritonitis)

2. Bol u trbuhu koji počinje iznenada, ali je u početku umerenog intenziteta, da bi se vrlo brzo pogoršavao.

Karakterističan je za akutni pankreatitis, mezenterijalni trombozu ili na strangulaciju tankog creva. Ako je bol najjači u predelu karlice, kod žena treba pomisliti na mogućnost vanmaterične trudnoće sa rupturom ili na mogućnost rupture ovarijalne ciste.

3. Iznenadni, jak prostirajući bol ili agonalni bol.

Karakterističan je za perforaciju nekog šupljeg trbušnog organa ili rupturu (rascep) trbušne aorte. Bol je u ovim stanjima, na samom najjači ili skoro najjači na samom početku. Bubrežne ili bilijarne (žučne) kolike mogu nastati na ovaj način, ali je malo verovatno da bolovi mogu biti toliko jaki da iscrpljuju bolesnika.

Načelni prikaz nastanka bola i sa njim povezana patologija

Nagli početak bola (Jak bol u nekoliko sekundi)	Brzi početak bola (Od pojave do punog intenziteta bola prođe nekoliko minuta do nekoliko sati)	Postepena pojava bola (Unutar nekoloko sati)
Perforiracija čira na želudcu Infark mezenterijuma Ruptura aneurizme trbušne aorte Vanmaterična trudnoća Torzija ili ruptura ciste jajnik Plućna embolija Akutni infarkt miokarda	Uklještena kila Volvulus Akutni pankreatitis Žučne kolike Divertikulitis Bubrežne kolike i spazmi uretera	Upala slepog creva Uklještena kila Hronični pankreatitis Peptički čir Mezenterijalni limfadenitis Upala mokraćne bešike Retancija mokraće Salpingitis Upala prostate

Dijagnostika uzroka bola u trbuhu je teška zbog nejasno određenih karakteristika visceralnog bola koji se najčešće prenosi i u druge delove tela. Dijagnostiku otežava i činjenica da najčešće eferentni somatosenzori i eferentni visceralnog impulsi dolaze do kičmene moždine na istom nivou, pretežno od T1 grudnog do L1 slabinskog segmenta. Tako se angina pektoris može javiti kao epigastrični bol, a upala slijepog creva, posebno na početku bolesti, kao periumbilikalna bol. Somatski nervni sistem inerviše prvenstveno skeletnu muskulaturu i kožu. Klasični primer somatskog bola je uznapredovala upala slepog creva, koja dovodi do naražaja psosnog mišića (m. psoas).

Kranijalni živci vagus i živac frenikus imaju aferentna i eferentne somatske i visceralna vlakna, što je od značaja u patološkim procesima u srednjem uvu, pa se tako vrtoglavica može prezentirati kao mučnina u čašici. Nadražaj vagusa stimuliše frenični živac i javlja se štucanje.

Topografske orijentacione linije i tačke na trbuhu

Topografske linije

Topografske tačke

Srednja trbušna linija - odgovara beloj liniji (lat. línea alba) Spoljna ivica ravnog trbušnog mišića - koji se proteže od prsne kosti, V i VII rebra sve do preponske kosti Rebarni luk - predstavlja gornju granicu ventro - lateralnog trbušnog zida Preponski nabor (igvinalna plika) pruža se od prednje gornje ilijačne spine sve do do pubičnog tuberkuluma i ingvinalnog ligamenta - Puparti, koji ga obrazuje. Bedreni greben (ilijačna krista) Bilijarna topografska linija - povezuje obe gornje bedrene bodlje. Monroova linija (linija žučnih puteva) ili vertikalna linija na oko 3 cm desno od srednje trbušne linije, koja se pruža od desnog rebarnog luka do na 6 cm iznad pupka. Desjardinsova topografska linija, povezuje pupak sa dnom desne pazušne jame (služi za određivanje položaja Vaterove ampule) Lučkova linija, povezuje prednji kraj levog XI rebra sa sternoklavikularnim (prsnoključnim) zglobom sa iste strane.

Pupak, leži u visini L3 i L4 lumbalnog (slabinskog) pršljena Prednje gornja butna bodlja Mak-Barnijeva topografska tačka, odgovara sredini desne Monroove linije koja spaja pupak sa prednje gornjom bedrenom bodljom (odgovara projekciji ušća tankog creva u ​​cekum) Lancova tačka, nalazi se na spoju desne trećine sa srednjom trećinom na biilijačnoj liniji (odgovara ušću apendiksa (slepog creva) u cekum) Topografska tačka žučne kese nalazi se na preseku spoljne ivice desnog pravog mišića trbuha sa istostranim rebarnim lukom (u ovoj tački može da se palpira fundus (dno) žučne kese) Topografska tačka Vaterove ampule leži na oko 5 cm iznad i desno od pupka na Desjardinsovoj topogrfskoj liniji. Bazieva paraumbilikalna (okopupčana) topografska tačka leži na oko 6 cm spolja od pupka (odgovara projekciji bubrežne karlice i početku uretera) Haleova uretralna topografska tačka odgovara spoju srednje trećine sa spoljnom trećinom biilijačne linije (u predelu ove tačke ureter je najbliži prednjem trbušnom zidu i najpristupačniji palpaciji.)

Radi bolje i brže dijagnostike kliničari koriste sistema podele akutnog bola u stomaku. Osnovna podela je:^[18]

Bol u gornjem delu trbuha,

Periumbilikalni bol

Bol u donjem delu trbuha.

Pre početka primene terapije, veoma je bitno na vreme uočiti da li je bol u trbuhu prouzrokovan unutartrbušnim oboljenjem, jer pogrešna orijentacija može da uzrokuje fatalno odlaganje u postavljanju dijagnoze.^[4]

Terapija bola najčešće započinje u ustanovama osnovne zdravstvene zaštite (OZZ) i zasniva se na sledećim postupcima:^[19]

• Postavljanje bolesnika u Fovlerov polusedeći položaj mirovanja sa uzdignutim uzglavljem i sa savijenim nogama u kolenima. Bolesnik se u tom položaju najčešće i transportuje do bolnice, kako bi se izbegla eventualna aspiracija povraćajnog sadržaja.
• Obustavlja se uzimanje hrane, tečnosti i lekova peroralnim putem.
• Kod sumnje na akutni abdomen obavezno je plasiranje venske linije i kroz nju nadoknada tečnosti (najbolje kristaloidima) uz praćenje arterijskog pritiska, pulsa i stanja periferne cirkulacije.
• Ako je potrebno može se plasirati urinarni kateter, u cilju pražnjenja mokraćne bešike i nosnoželudačna sonda, koja ima zadatak da eliminiše povraćanje i spreči eventualnu aspiraciju povraćenog sadržaja, kao i da odstrani progutani gas, a time i smanji rastezanj trbušnog zida.
• Primena bilo kakvih analgetika, spazmolitika, antibiotika i antiemetike u načelu je nepoželjna, mada ima i oprečnih stavova, do potpune dijagnostičke obrade bolesnika i specijalističke odluke, izuzev ako je pouzdana dijagnoza bilijarne (žučna) ili renalna (bubrežna) kolike kada se mogu dati spazmolitici, ali samo kod ova dva oboljenja. Svaka druga primena lekova može da maskira osnovno oboljenje i mogući razvoj peritonitisa što može dovesti do pogrešne odluke o eventualnoj operaciji.^[4]

Uspešno lečenje bola u trbuhu u ustanovama specijalističke ZZ zahteva pre svega preterapiskoj obradu bolesnika koja u načelu obuhvata; detaljno uzetu istoriju bolesti, pažljivo obavljen fizikalni pregled, potrebne laboratorijske testove i nakon toga oprezno lečenje koje se najčešće kreće od neinvazivnih ka invazivnim procedurama sve u skladu sa aktuealnim vodičima.

Ukoliko prethodne metode lečenja, na nivou osnovne ZZ, nisu dale rezultate ili je konzervativan način lečenja u ustnovama specijalističke ZZ neuspešna, može se razmotriti i mogućnost hirurškog lečenja.

Osnovni postupci i zahvati u okviru bolničkog lečenja akutnog bola u trbuhu obuhvataju:

• Kod bolesnika u teškom opštem stanju oslobađanje disajnih putevi i lečenje po smernicama za kardio–pulmonalnu reanimaciju.
• Momentalno uspostavljanje venskog puta (po potrebi sa 2 kanile većeg prečnika)
• Prmenu infuzija kristaloidima (pod uslovom da nema kontraindikacija za njihovu primenu) u količini od 1.000 ml (fiziološkog ili nekog sličnog rastvora) u prva četri časa.
• Bolesniku se zabranjuje unos hrane (ostaje nataše)
• Stalno se prati rad srca tokom lečenja snimanjem EKG i merenjem krvnog pritiska
• Postavlja se trajni mokraćni kateter i meri diureza (izmokravanje).
• Primena farmakoterije (u cilju sprečavanja bola i ostalih simptoma), čiji izbor i način primene, zavisi od indikacija i toka bolesti.

Farmakoterapija trbušnog bola ^[20]

Medikament	Tip bola	Komentar
Paracetamol	Somatski bol	Korist je ograničena na artritisni bol
COX2, antagonsti		Izbegavati primenu kod bolesnika sa srčanosudovnim bolestima
NSAID	Dismenoreja
Triciklični antidepresivi	Neuropatski bol	Bol u karličnom predelu sličan je neuropatskom bolu
Antikonvulzivi	Neuropatski bol
Opioidi	Bol kod hronične maligne bolesti Neuropatski bol	Ograničeno dugotrajno dejstvo Korist je klinički signifikantna

Kako postoji malo dokaza o upotrebi analgetika i koanalgetika u lečenju bola u trbuhu, sadašnje preporuke, o njihovoj primeni zasnovane su na literaturi o opštem bolu, u kojoj se zastupaa mišljenje da je bol u trbuhu izazvan mehanizmima sličnim kao i kod somatskog, visceralnog, neuropatskog bola.^[20]

Priroda i oblik bola kod akutne bolesti trbuha od velike važnosti je ne samo pravilnu dijagnozu već i za adekvatno primenjenu terapiju. Kod bolesnika u teškom ili kritičnom opštem stanju, svako brzopletosprečavanje bola primenom metodama koje mogu zbog „dobre analgezije“ maskirati simptome kliničke slike i budući razvoj simptoma isknjučuje primenu analgezije. Tek kada postoji osnovna orijentacija o vrsti bolesti koja uzrokuje bol u trbuhu, može se oprezno početi sa primenom analgezije. Onog momenta kada je lekarima jasna dijagnoza i plan lečenja dijagnostikovane bolesti potpuno jasan, može se pristupiti postupcima za potpuno uklanjanje bola.

• Abdominal Pain