Encefalite por citomegalovirus

A encefalite por citomegalovírus (CMV) associada ao VIH pode apresentar-se de diferentes formas, incluindo as seguintes:

• A encefalite por CMV pode ser assintomática
• A encefalite por CMV caracterizada por ventriculoencefalite manifesta-se com um início abrupto e confusão e letargia rapidamente progressivas
• Ocorrem paralisias dos nervos cranianos, mais frequentemente oculomotoras e faciais, e outros défices neurológicos focais
• A encefalite por CMV, caracterizada por nódulos microgliais e necrose parenquimatosa focal, manifesta-se por uma alteração mais indolente do estado mental, muito semelhante ao complexo demencial da SIDA (ADC)

A encefalite por CMV pode ocorrer em conjunto com colite associada ao CMV, esofagite, retinite, mielite, radiculoganglionite, neuropatia ou insuficiência supra-renal, frequentemente em doentes que já estejam a receber ganciclovir. É evidente uma forte associação entre a retinite por CMV e a encefalite. Numa série de autópsias de 47 doentes com SIDA, 75% dos doentes com retinite por CMV envolvendo a área peripapilar também tinham encefalite.^[4]

Os achados no exame físico podem incluir os seguintes:

Confusão, declínio cognitivo

Sinais neurológicos focais raros

Paralisia dos nervos cranianos

O diagnóstico diferencial da encefalite por citomegalovírus (CMV) inclui o seguinte:

• Encefalite por herpes simplex
• Complicações cerebrovasculares do VIH-1
• Criptococose do SNC por VIH-1
• Toxoplasmose do SNC por VIH-1
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva do VIH-1
• Linfoma do SNC do VIH-1
• Encefalopatia do VIH-1
• Complexo demencial da SIDA VIH-1

As encefalopatias metabólicas também devem ser consideradas.

A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) não só pode apontar para o diagnóstico correcto, como também permite a exclusão de outras considerações de diagnóstico. A PCR do CMV no LCR é o método recomendado para diagnosticar e confirmar o CMV com envolvimento neurológico. A análise do LCR mostra normalmente uma glucose baixa, proteínas elevadas e pode apresentar uma pleocitose neutrofílica ou mononuclear.^[5]

A tomografia computorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem ajudar no diagnóstico e podem excluir outras considerações de diagnóstico (por exemplo, ausência de realce parenquimatoso, evidência de aumento da pressão intracraniana [PIC]). A RM é preferível à TC no diagnóstico da encefalite por CMV.

Os achados da RM são tipicamente inespecíficos e demonstram hiperintensidades T2 FLAIR na substância branca periventricular. A presença de realce sugere ventriculite, que pode ocorrer na encefalite por CMV.

Foram registadas lesões maciças devidas ao CMV, mas são raras. A RM ponderada em T2 pode mostrar hiperintensidade difusa da substância branca, semelhante à observada na encefalopatia por VIH e noutras doenças do sistema nervoso central (SNC) associadas ao VIH. A RM com contraste de gadolínio pode revelar realce meníngeo e ependimal, bem como lesões com realce em anel.

O início imediato de medicamentos antivirais é essencial para o tratamento da encefalite por citomegalovírus (CMV).^[6] Estes agentes inibem a replicação viral ao competir com o trifosfato de desoxiguanosina pela polimerase do ADN viral, inibindo a síntese do ADN. É necessário apoio médico em cooperação com o médico de cuidados primários e um especialista em doenças infecciosas.

Dado que a apresentação clínica, os estudos do líquido cefalorraquidiano (LCR) e os estudos imagiológicos podem não fornecer um diagnóstico definitivo, é necessário um elevado nível de suspeita para evitar um atraso na terapêutica adequada. O atraso no diagnóstico e no tratamento pode levar à morte.

O ganciclovir e o foscarnet estão indicados para as infecções por CMV na fase de indução. Os dois agentes podem ser utilizados em combinação, embora esta combinação resulte em taxas substanciais de efeitos adversos. A terapia de manutenção intravenosa (IV) de longo prazo pode ser indicada para pacientes com resposta clínica.^[6][7]

O valganciclovir oral tem uma biodisponibilidade muito boa e pode ser utilizado para profilaxia a longo prazo. Os doentes que não respondem ao ganciclovir devem ser avaliados quanto à resistência ao ganciclovir, uma causa comum de insucesso do tratamento. A maioria destes doentes permanece sensível ao foscarnet.^[9]

O objectivo da farmacoterapia é encurtar a evolução clínica e prevenir ou diminuir as complicações, a latência, as recidivas, a transmissão e a latência estabelecida. A terapia anti-retroviral altamente activa (HAART) é eficaz na reconstituição do sistema imunitário e na prevenção da reactivação do CMV. [9] As directrizes actuais recomendam a interrupção da profilaxia secundária em receptores de HAART com um aumento sustentado (>6 meses) das células T CD4+ para mais de 100-150 células/µL.^[6]

Sem terapia antiviral, a mortalidade aproxima-se dos 100%. Com a terapêutica antiviral, mais de 50% dos doentes estabilizam ou melhoram.

No geral, o prognóstico é geralmente mau, mesmo com reconstituição imunitária e antivirais contra o citomegalovírus (CMV). Este resultado decepcionante esperado é, em parte, determinado pelo estádio da infecção pelo VIH e pelo estado geral de saúde do doente.^[10]

Antes da introdução da terapia anti-retroviral potente (TARV), a sobrevida média dos pacientes com doença neurológica por citomegalovírus (CMV) era inferior a três meses.^[11] [No entanto, a TARV alterou a história natural da doença neurológica por CMV, tendo sido registada sobrevivência a longo prazo em alguns doentes, mesmo que estes tenham iniciado a TARV após o diagnóstico de doença por CMV.