Tężec

Chorobę u ludzi i zwierząt powoduje Clostridium tetani, czyli Gram-dodatnia, beztlenowa orzęsiona laseczka występująca w ziemi i wytwarzająca organ przetrwalnikowy w postaci okrągłej endospory, umieszczonej na końcach laseczki^[2][4].

Przetrwalniki po wniknięciu w tkanki, najczęściej w miejscu przypadkowego urazu (jak np. oparzenia lub ukłucia^[4]), przechodzą w postać wegetatywną poprzez proces kiełkowania przetrwalników. Rozwojowi sprzyjają warunki beztlenowe. Takie warunki spotykamy w ranach głębokich. W ranach płytkich i drobnych skaleczeniach może również dochodzić do namnażania się laseczek tężca pod warunkiem dodatkowego zakażenia drobnoustrojami tlenowymi, które zużywając tlen wytworzą warunki korzystne do rozwoju laseczek tężca. Namnażając się w miejscu zakażenia produkuje toksyny: tetanospazminę, tetanolizynę i fibrynolizynę.

Tetanospazmina jest neurotoksyną atakującą komórki nerwowe. Wiążąc się z obwodowym neuronem ruchowym, wnika do aksonu i stąd przenosi się do komórek nerwowych pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Tetanospazmina wędruje następnie przez synapsę do zakończenia presynaptycznego, gdzie blokuje uwalnianie inhibitorów neuroprzekaźnikowych (glicyna i kwas gamma-aminomasłowy), co powoduje blokowanie fizjologicznych procesów hamowania i prowadzi do stałego nadmiernego pobudzenia neuronów ruchowych, które z kolei wywołuje wzmożone napięcie i napady prężeń (skurczów) mięśni szkieletowych.

Tetanolizyna działa litycznie na erytrocyty.

Okres inkubacji choroby wynosi od 2 do 21 dni^[5]. Przed rozwojem pełnoobjawowej choroby występują objawy prodromalne, takie jak ból głowy, złe samopoczucie, bezsenność i niepokój, wzmożona potliwość i napięcie mięśni oraz parestezje lub ból w pobliżu rany^[5]. Choroba przebiega w trzech postaciach^[5][6]:

• uogólnionej (najczęściej) – głównym objawem są skurcze mięśni (najsilniejsze w pierwszych dwóch tygodniach), które wywołują opistotonus (łukowate wyprężenie ciała w stronę grzbietową z towarzyszącym wyprostem nóg i zgięciem rąk), szczękościsk oraz uśmiech sardoniczny, dysfagię, a w skrajnych przypadkach zatrzymanie oddechu^[5]. Nagłe bodźce z otoczenia nasilają skurcze, które są bardzo bolesne^[5]. Po kilku dniach pojawiają się zaburzenia funkcjonowania układu autonomicznego pod postacią zmian ciśnienia tętniczego i tętna, podwyższenia temperatury ciała, zatrzymania moczu, mydriasis oraz zaburzeń rytmu serca (arytmie aż do nagłego zatrzymania krążenia); są one główną przyczyną śmierci^[5].
• miejscowej – stanowi ona zapowiedź wystąpienia tężca uogólnionego lub na jej etapie dochodzi do samoistnego wyleczenia na skutek powstania częściowej odporności przeciwko toksynom^[5]. Objawy to skurcze mięśni w okolicy rany^[5]. Niekiedy wyróżniany jest również tężec mózgowy, czyli z zajęciem wyłącznie nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu twarzowego. Jest najrzadszą postacią tężca^[6]. Występuje on zazwyczaj po uszkodzeniu skóry głowy (bardzo rzadko po urazach innych części ciała^[7]), a jego częstym objawem jest osłabienie mięśni twarzy spowodowane uszkodzeniem dolnego neuronu ruchowego^[5][8].
• noworodkowej – do jej rozwoju dochodzi u noworodków, które nie otrzymały swoistych przeciwciał od matki nieuodpornionej na tężec^[5][9]. Jest to postać występująca najczęściej w krajach rozwijających się^[5]. Pierwszy objaw tężca noworodkowego to niechęć do ssania, która przechodzi w bolesne skurcze mięśni i ich uogólnioną sztywność^[10]. Śmiertelność tej postaci w przypadku niedostatecznej pomocy medycznej sięga 90%^[1][11]. Jest ona główną (po odrze) przyczyną śmierci noworodków na całym świecie, której da się zapobiec szczepieniami^[12].

W obrazie sekcyjnym brak jest charakterystycznych zmian.

Rozpoznanie rozwiniętej choroby jest stosunkowo łatwe ze względu na występowanie charakterystycznych objawów klinicznych i wywiad chorobowy wskazujący na wcześniejsze zranienie z możliwością dostania się do rany przetrwalników tężca.

W początkowych etapach choroby należy wykluczyć: zatrucie strychniną, tężyczkę, zapalenie mózgu, wściekliznę, ostry przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów.

Leczenie przeżuwaczy i świń nie daje efektów, w związku z tym zwierzęta te poddaje się ubojowi. U koni śmiertelność wynosi ponad 50%.

Leczenie poprzez oczyszczenie zakażonego miejsca, podanie antytoksyny przeciwtężcowej. Leczenie ludzi odbywa się w warunkach szpitalnych, na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Postępowanie zapobiegające zachorowaniu na tężec (postępowanie profilaktyczne) można podzielić na dwa zagadnienia:

• zapobieganie zachorowaniu osób zdrowych – uodpornienie czynne przez zastosowanie szczepień
• zapobieganie zachorowaniu u osób narażonych na zachorowanie przy podejrzeniu zanieczyszczenia rany (lub uszkodzenia ciągłości skóry/błon śluzowych) pałeczkami tężca lub ich przetrwalnikami – uodpornienie czynne lub czynno-bierne przez zastosowanie szczepienia lub szczepienia wraz z podaniem antytoksyny tężcowej.

Szczepienia przeciwtężcowe są łatwą, tanią i skuteczną formą zapobiegania zachorowaniom na tężec. Szczepienia stosuje się u ludzi, można także szczepić konie.
U ludzi szczepienia przeciw tężcowi należą do szczepień obowiązkowych, bezpłatnych.

Podstawowy program szczepień przeciwtężcowych, który powoduje wytworzenie odporności przed zachorowaniem składa się z 4 dawek podawanych w następujący sposób:

1. 2. miesiąc życia (szczepionką skojarzoną, łącznie ze szczepieniem na błonicę i krztusiec – szczepionka DPT)
2. przełom 3. i 4. miesiąca życia (po 6 tyg., szczepionką skojarzoną, łącznie ze szczepieniem na błonicę i krztusiec – szczepionka DPT)
3. 5. miesiąc życia (szczepionką skojarzoną, łącznie ze szczepieniem na błonicę i krztusiec – szczepionka DPT)
4. 16. – 18. miesiąc życia (szczepionką skojarzoną, łącznie ze szczepieniem na błonicę i krztusiec – szczepionka DPT).

Następnie należy przeprowadzać podawanie kolejnych dawek szczepionki, tzn. przypominających w następującym schemacie:

1. 6. rok życia (szczepionką skojarzoną łącznie ze szczepieniem na błonicę i krztusiec – szczepionką DTaP)
2. 14. rok życia (szczepionką skojarzoną łącznie ze szczepieniem na błonicę, ze zredukowaną ilością anatoksyny błoniczej)
3. 19. rok życia (lub ostatni rok nauki w szkole) – (szczepionką skojarzoną łącznie ze szczepieniem na błonicę, ze zredukowaną ilością anatoksyny błoniczej).

Aby uchronić osobę dorosłą przed zachorowaniem, konieczne jest powtarzanie podawania dawek tej szczepionki (szczepionka Td) w odpowiednich odstępach czasu w ciągu całego życia, nie rzadziej niż co 10 lat.

Postępowanie z osobami zranionymi i narażonymi na zachorowanie na tężec zależy od: stanu przeprowadzenia programu szczepienia podstawowego, czasu, który upłynął od programu szczepienia podstawowego i ryzyka wystąpienia tężca.

Jeżeli ryzyko zachorowania jest duże, to u osób nieszczepionych, a także u których program podstawowy szczepienia nie został ukończony lub upłynęło więcej niż 10 lat od ukończenia programu podstawowego należy zastosować zarówno antytoksynę tężcową (ewent. ludzką immunoglobulinę przeciwtężcową) oraz szczepienia anatoksyną tężcową (szczepionka T lub Td) w schemacie 0-1-6 miesięcy.

• kalendarz szczepień

• Choroby zakaźne i pasożytnicze. Zdzisław Dziubek (red.). Wyd. III uaktualnione. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003, s. 110–113. ISBN 83-200-2748-9.

• Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski: Interna Szczeklika 2017. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2017, s. 2388–2390. ISBN 978-83-7430-517-4.