Nietolerancja laktozy

Wyróżnia się nietolerancję:

• wrodzoną (alaktazja), którą stwierdza się bardzo rzadko – dziecko od urodzenia nie posiada zdolności wytwarzania enzymu laktazy
• pierwotną – występującą u osób dorosłych (hipolaktazja dorosłych); dziedziczona jako cecha autosomalna recesywna, najczęstsza forma genetycznie uwarunkowanego niedoboru laktazy; ujawnia się w okresie dojrzewania lub we wczesnym wieku dorosłym; przy tego typie nietolerancji rzadko występuje całkowity zanik wytwarzania laktazy
• wtórną (nabytą) – mająca charakter przejściowy lub utrwalony, w zależności od rodzaju i czasu działania czynnika uszkadzającego błonę śluzową jelita cienkiego; charakter przejściowy występuje najczęściej w wyniku stosowania leków niszczących błonę śluzową jelita (antybiotyków, niesteroidowych leków przeciwzapalnych); poważniejsza forma utrwalona pojawia się przy przewlekłych stanach chorobowych jelitowo-żołądkowych, do których należą celiakia, sprue tropikalna, mukowiscydoza, choroba Whipple’a, choroba Crohna, zespół Zollingera-Ellisona, enteropatia cukrzycowa, enteropatia związana z zakażeniem HIV, rakowiak, popromienne uszkodzenie jelit, alergia przewodu pokarmowego, lamblioza.

Również w wyniku wielu zabiegów chirurgicznych lub długotrwałej diety bezmlecznej występuje zmniejszenie aktywności wydzielania laktazy. Obniżenie aktywności laktazy narasta między innymi wraz z wiekiem (przyjmuje się, że ludzie w wieku podeszłym nie powinni spożywać laktozy więcej niż 15 g dziennie co odpowiada ok. 300 ml mleka)^{[potrzebny przypis]}.

Większość ssaków traci zdolność efektywnego trawienia cukru mlecznego (laktozy) po zakończeniu okresu karmienia piersią (okres ten stanowi około 3% długości życia). U człowieka produkcja laktazy koniecznej do strawienia laktozy zwykle spada o 90% podczas pierwszych 4 lat życia, chociaż dokładny czas nastąpienia i przebieg tych zmian może się znacznie różnić u poszczególnych osób lub grup ludzkich. W pewnych populacjach ludzkich mutacja występująca w sekwencji regulatorowej genu kodującego laktazę położonego na chromosomie 2 chroni przed zanikiem produkcji laktazy u osób dorosłych, co pozwala na bezpieczną konsumpcję słodkiego mleka i produktów mlecznych przez okres całego życia. Mutacja ta występuje częściej w populacjach, które wcześnie udomowiły bydło.

Mimo że większość ludzi pochodzenia północno-europejskiego wytwarza wystarczające ilości laktazy przez całe życie, niedobory laktazy są powszechne wśród ludzi pochodzących z Bliskiego Wschodu, Indii, części Afryki i ich potomków w innych częściach świata.

Blisko 70% dorosłych wykazuje w pewnym stopniu nietolerancję laktozy. W Europie, w większości państw, niedostateczna produkcja laktazy występuje u 5% ludzi białych i znacznie więcej wśród innych grup etnicznych.

W Polsce nietolerancja laktozy występuje u 1,5% niemowląt i dzieci oraz u 20-25% osób dorosłych. Dla porównania w Danii występuje u 6% społeczeństwa, Grecji 38%, Niemczech 15%, Anglii 6-34%. Inne grupy populacji przedstawiono w poniższej tabeli. Należy zaznaczyć, że różne źródła podają bardzo różne dane.

Bez laktazy, laktoza zawarta w mleku pozostaje nierozłożona i niewchłonięta. Laktoza nie może przejść przez ścianę jelita do naczyń krwionośnych i pozostaje w jelitach, zatrzymuje wodę (prowadząc tym do biegunki), a przechodząc do jelita grubego, pod wpływem bakterii jelitowych ulega fermentacji beztlenowej i produkcji kwasów organicznych, głównie mlekowego z wytwarzaniem dużej ilości gazów (przeważnie dwutlenku węgla).

Jeśli po spożyciu produktu zawierającego laktozę, po około 30 minutach do 2 godzin wystąpią objawy nudności, skurczów bólowych, wzdęcia oraz biegunka, to prawdopodobnie ma się do czynienia z nietolerancją laktozy. Intensywność objawów może być różna u wielu osób i zależy od ilości skonsumowanej laktozy.

Z metod diagnostycznych stosowanych przez medycynę stosuje się wiele technik badawczych, które zasadniczo dzielą się na badania bezpośrednie i pośrednie.

Najczęściej stosuje się nieinwazyjne metody pośrednie badania aktywności laktazy: wykrywanie obecności wodoru w powietrzu wydychanym, analizę poziomu glukozy w surowicy krwi, badania moczu oraz pH kału. Testy przeprowadza się na czczo; przed badaniem wymaga się wypicia płynu zawierającego laktozę. Testy nie wymagają hospitalizacji pacjenta.

W tym teście pacjent pije na czczo wodny roztwór laktozy (1,75 g/kg masy ciała, maks. 50 g laktozy), a jego oddech jest analizowany w równomiernych odstępach czasu (np.w odstępach 30 minutowych przez 2 godziny)^[1]. Jeśli laktoza nie jest rozkładana, w okrężnicy ulega fermentacji bakteryjnej z wytworzeniem gazów, w tym wodoru. Wodór jest wchłaniany z jelit, niesiony w krwiobiegu do płuc i wydychany. Podniesiony poziom wodoru (powyżej 20 ppm) w powietrzu wydechowym wskazuje na niewłaściwe trawienie laktozy. Pewne rodzaje żywności, leki oraz papierosy mogą wpłynąć na dokładność wyników i powinno się ich unikać przed badaniem. Test jest dostępny zarówno dla dzieci, jak i dla dorosłych.

W celu oznaczenia zawartości glukozy we krwi pacjenta pobiera się przez dwie godziny, co 30 minut, próbki krwi po spożyciu na czczo wodnego roztworu laktozy (1,75 g/kg masy ciała, maks. 50 g laktozy). Zwykle, gdy laktoza dotrze do systemu trawiennego, jest rozkładana przez enzym laktazę do glukozy i galaktozy. W wątrobie następuje przemiana galaktozy w glukozę, która przedostaje się do krwiobiegu i podnosi ogólny poziom cukru we krwi. Jeśli laktoza nie jest w pełni rozkładana, poziom cukru we krwi nie wzrasta (uzyskuje się na wykresie płaski wzrost poziomu glukozy – wzrost nie osiąga poziomu wyższego niż 20 mg/dl względem wartości wyjściowej) i wynik badania potwierdza nietolerancję laktozy. Przy prawidłowym trawieniu laktozy wykres ma wyraźnie zaznaczony szczyt, przy czym wzrost powinien następować w tempie 50-100% na 1-2 godz. Test nie powinien być stosowany u chorych na cukrzycę i z zespołem złego wchłaniania.

Bardziej wartościowym testem jest oznaczenie poziomu galaktozy w surowicy krwi po podaniu laktozy z etanolem (150 mg/kg masy ciała), który hamuje metabolizm galaktozy w wątrobie. Wykonuje się jedno badanie krwi 40 minut po podaniu laktozy. Wynik niższy od 2,0 mmol/l świadczy o hipolaktazji.

Bada się poziom galaktozy (podobnie jak przy badaniu surowicy krwi) w moczu po uprzednim podaniu pacjentowi 50 g laktozy z etanolem. Próbkę moczu pobiera się 40 minut od spożycia płynu. Przy wykorzystaniu tej samej metody częściej stosuje się dużo wygodniejsze testy paskowe. Brak zmiany koloru paska świadczy o nietolerancji laktozy.

Genetyczna diagnostyka nietolerancji laktozy związana jest z poszukiwaniem mutacji w genie kodującym laktazę (LCT), która występuje w hipolaktazji pierwotnej. Analizowane są dwie pozycje w genie LCT: 13910 i 22018 i występujące w nich polimorfizmy^[2].

W celach raczej badawczych stosuje się bezpośrednie (inwazyjne) badanie aktywności laktazy poprzez biopsję ściany jelita i oznaczanie wskaźnika laktoza–sacharoza (metoda Dahlqvista). Metoda ta uważana jest za najlepszą w diagnostyce tego schorzenia, lecz rzadko stosowana w warunkach klinicznych ze względu na inwazyjność i koszty analiz.

Obecność laktazy można również określać metodami immunohistochemicznymi przy użyciu przeciwciał monoklonalnych lub metodami enzymohistochemicznymi.

• 1921 – J. Howland opisuje u dzieci przypadki poinfekcyjnej nietolerancji laktozy.
• 1959 – A. Holzel opisuje rodzeństwo z ciężką wrodzoną nietolerancją laktozy.
• 1960 – J. Haworth i J. Ford, a w 1962 roku van der J. Kamer i H. Weijers stwierdzają istnienie związku pomiędzy poinfekcyjnymi biegunkami a płaską krzywą po laktozie, oraz poprawę po wyłączeniu laktozy z diety.
• 1961 – D. Miller i R. Crane stwierdzają, że laktaza jest wytwarzana w rąbku szczoteczkowym błony śluzowej jelita cienkiego.
• 1962 – A. Dahlqvist opisuje metodę pomiaru laktazy w bioptatach błony śluzowej jelita.
• 1963 – A. Dahlqvist i S. Aurichio opisują pierwotny niedobór laktazy typu dorosłych.

Zasadniczo nie ma opracowanych metod leczenia nietolerancji laktozy, jedynie profilaktyka wymagająca stosowania diety.

Przy wrodzonej nietolerancji wymagana jest dieta przez całe życie.

Pierwotna nietolerancja laktozy typu dorosłych wymaga rezygnacji z mleka słodkiego i jego przetworów. Dobrze tolerowane jest mleko fermentowane w postaci kefirów lub jogurtów^[3]. Zawarte w tych produktach probiotyki są zdolne do wytworzenia laktazy, a same produkty poddane fermentacji mlekowej zawierają mniej laktozy. Przy kupowaniu jogurtów należy jednak uważać na skład, gdyż są one często domieszkowane mlekiem w proszku. Bezpiecznie można spożywać twarde sery, jak Cheddar; sery długo dojrzewające mogą praktycznie nie zawierać laktozy. W aptekach dostępne są również gotowe preparaty zawierające laktazę. Przy wtórnej nietolerancji laktozy wymaga się okresowej eliminacji mleka i stosowania produktów bezlaktozowych.

Laktoza jest często wykorzystywana w produkcji innych produktów spożywczych. Osoby z nietolerancją laktozy powinny zdawać sobie sprawę, że wiele takich produktów zawiera znikome ilości laktozy. Mogą to być wyroby piekarskie, płatki śniadaniowe, margaryna, sosy, półprodukty w proszku. Laktoza jest stosowana również jako podstawowy składnik w powyżej 20% lekarstw na receptę i około 6% lekarstw dostępnych bez recepty. Niemniej produkty te stanowią problem tylko u ludzi z bardzo ciężką nietolerancją laktozy.

Dla niemowląt i dzieci z nietolerancją laktozy dostępne są preparaty mlekozastępcze. Najczęściej są to białkowe preparaty sojowe, w których laktozę zastąpiono innymi cukrami; są ponadto wzbogacane w witaminy, żelazo, mikro- i makroelementy oraz aminokwasy.