Diuretici

Diuretici sono tutti i farmaci che determinano un aumento della diuresi, cioè della produzione di urina.

Vengono utilizzati in caso di edema, ipertensione, insufficienza cardiaca. Questi farmaci furono introdotti in terapia negli anni venti del secolo scorso, quando l'impiego dei mercuriali venne esteso dalla cura della sifilide al trattamento degli edemi, indipendentemente dalla loro patogenesi. Questi farmaci, derivati del mercurio, furono successivamente abbandonati a causa della loro tossicità.

A partire dagli anni quaranta, vennero introdotte altre classi di diuretici con proprietà diverse e con differente meccanismo d'azione.

Una leggera diuresi può essere ottenuta con misure dietetiche. Il trattamento non può prescindere da una dieta povera di cloruro di sodio. Nella fase di regressione degli edemi bisogna seguire attentamente la perdita di peso, che non deve superare il chilogrammo al giorno, e occorre assicurare una profilassi alla trombosi.

In medicina, i diuretici sono usati per trattare l'insufficienza cardiaca, la cirrosi epatica, l'ipertensione, l'avvelenamento da acqua e alcune malattie renali. Alcuni diuretici, come l'acetazolamide, aiutano a rendere l'urina più alcalina e sono utili per aumentare l'escrezione di sostanze come l'aspirina in caso di sovradosaggio o avvelenamento. I diuretici sono spesso abusati da coloro che hanno disturbi alimentari, specialmente bulimici, nel tentativo di perdere peso.

Le azioni antipertensive di alcuni diuretici (tiazidici e diuretici dell'ansa in particolare) sono indipendenti dal loro effetto diuretico.^[1][2]

In caso di insufficienza cardiaca:

• Lieve: se la clearance renale è conservata, si possono utilizzare i tiazidici, i quali inducono una vasodilatazione che può essere sufficiente per risolvere il problema quando il danno cardiovascolare non è severo.
• Avanzata: i diuretici dell'ansa diventano lo strumento di prima scelta.

In caso di insufficienza renale o anche di sindrome nefrosica, si utilizzano principalmente i diuretici dell'ansa.

In situazioni di cirrosi, in partenza si può usare lo spironolattone, che si può rivelare sufficiente. Altrimenti si può associare un altro diuretico (tiazidico se il rene è funzionante, altrimenti un diuretico dell'ansa se il rene è danneggiato).

Oggi i diuretici vengono correntemente classificati in base al sito d'azione a livello del nefrone.

Si riescono ad individuare pertanto le seguenti classi, con i rispettivi tratti del nefrone dove agiscono:

• Inibitori dell'anidrasi carbonica e diuretici osmotici, a livello del tubulo contorto prossimale.
• Diuretici ad alto tetto, a livello dell'ansa di Henle.
• Tiazidici, a livello del tubulo contorto distale.
• Risparmiatori del potassio, a livello dei dotti collettori.

Determinano un'eliminazione idrosalina (per questo i francesi li chiamano saluretiques).

Bloccano il trasporto di NaCl nel tubulo contorto distale del rene, cosa che permette di eliminare il 15% di sodio filtrato dal glomerulo. Agiscono anche per una filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/min.

Comportano anche una perdita di potassio.

Le sostanze di questa famiglia si differenziano per la loro durata d'azione, dalle 12-24 h dell'idroclorotiazide alle 48 h del clortalidone.

Bloccano il trasportatore Na⁺/K⁺/2Cl^- nel ramo ascendente dell'ansa di Henle, cosa che permette di eliminare il 40% del sodio filtrato a livello glomerulare.

La furosemide è attiva anche per filtrati inferiori a 5 ml/min.

Nel corso di un trattamento con diuretici dell'ansa, la loro attività si può ridurre a causa dell'aumento compensatorio del riassorbimento nei tubuli distali. Altre cause di resistenza a tali diuretici sono l'iponatriemia o l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei. Se esiste una resistenza, piuttosto che aumentare la dose del diuretico dell'ansa, è meglio associare un tiazidico: questo permette un blocco sequenziale nel nefrone, che permette la ripresa della diuresi.

A tal proposito è opportuno sorvegliare la kaliemia e la magnesiemia e, nel caso, aumentare l'introito di tali sali.

Tutti i diuretici dell'ansa hanno un'azione rapida ma di durata relativamente corta.

L'acido etacrinico, in particolare, presenta importanti effetti collaterali di tipo ototossico: tinnito, vertigini e perdita dell'udito.

Bloccano il riassorbimento di sodio e la secrezione di potassio, fatto, quest'ultimo, che risulta essere un importante effetto indesiderato delle due precedenti classi di diuretici.

I risparmiatori di potassio hanno un effetto diuretico moderato e per tal motivo non sono usati in monoterapia, ma vengono associati a tiazidici.

Sono controindicati con gli ACE-inibitori per il pericolo di un'iperkaliemia.

Si distinguono

• Antagonisti dell'aldosterone, come lo spironolattone
• Risparmiatori indipendenti dall'aldosterone: amiloride, triamterene

Lo spironolattone, in associazione alla triterapia (iACE, diuretici, digitalici) diminuisce la mortalità dell'insufficienza cardiaca agli stadi NYHA III e IV.^{[senza fonte]}

Avendo un effetto diuretico molto meno efficace rispetto ai diuretici dell'ansa e ai tiazidici, questi farmaci (il cui capostipite è l'acetazolamide), la cui azione principale è quella di inibire l'enzima anidrasi carbonica a livello del tubulo prossimale renale, sono in uso per altre loro azioni farmacologiche: sono infatti impiegati nel trattamento cronico del glaucoma da soli o in associazione alla pilocarpina. L'acetozolamide si è altresì mostrata efficace come farmaco antiepilettico (grande male e piccolo male), da sola o in associazione ad altri farmaci.

Sono sostanze idrofile che vengono filtrate attraverso il glomerulo renale trasportando per osmosi acqua nel liquido tubulare e che vengono successivamente riassorbite dai tubuli renali solo in minima quantità. Tra di esse le più importanti sono il mannitolo e l'urea. Provocano quindi soprattutto escrezione di acqua piuttosto che di ioni sodio: per questo motivo non trovano impiego contro la ritenzione di sodio. I diuretici osmotici sono indicati all'ingestione di sostanze tossiche o che possono dare insufficienza renale acuta ed altresì in corso di edema cerebrale.

Sostanze inorganiche o metallorganiche a base di mercurio oggi non più utilizzate a causa degli elevati effetti collaterali da intossicazione da sali di mercurio.

I diuretici sono strumenti di notevole importanza terapeutica. Innanzitutto, riducono efficacemente la pressione sanguigna. I diuretici dell'ansa e dei tiazidici sono secreti dal tubulo prossimale attraverso il trasportatore di anioni organici-1 ed esercitano la loro azione diuretica rispettivamente legandosi al cotrasportatore Na -K- 2Cl di tipo 2 nel ramo ascendente spesso e il cotrasportatore Na-Cl nel tubulo contorto distale.^[3] La classificazione dei diuretici comuni e dei loro meccanismi di azione è la seguente:

	Esempi	Meccanismo	Localizzazione (numerata in distanza lungo il nefrone)
–	etanolo, acqua	Inibisce la secrezione di vasopressina
Sali acidificanti	cloruro di calcio, cloruro di ammonio
Antagonisti del recettore di vasopressina recettore 2	amfootericina B, litio[4][5]	Inibisce l'azione della vasopressina	5. dotto collettore
Antagonista selettivo della vasopressina V2 (a volte chiamato aquaretici)	tolvaptan,[6] conivaptan	L'antagonismo competitivo della vasopressina porta a un ridotto numero di canali di acquaporina nella membrana apicale dei dotti di raccolta renale nei reni, causando un ridotto riassorbimento di acqua. Ciò provoca un aumento dell'escrezione di acqua libera renale (aquaresis), un aumento della concentrazione sierica di sodio, una diminuzione dell'osmolalità delle urine e un aumento della produzione di urina.[7]	5. dotto collettore
Antagonisti dello scambiatore Na-H	dopamina[8]	Promuove l'escrezione di Na +	2. tubulo prossimale[8]
Inibitori dell'anidrasi carbonica	acetazolamide,[8] dorzolamide	Inibisce la secrezione di H +, la conseguente promozione dell'escrezione di Na + e K +	2. tubulo prossimale
Diuretici dell'ansa	bumetanide,[8] ethacrynic acid,[8] furosemide,[8] torsemide	Inibisce il cotrasportatore Na-K-2Cl	3. ramo ascendente spesso midollare
Diuretici Osmotici	glucosio (specialmente nel diabete non controllato), mannitolo	Promuove la diuresi osmotica	2.tubulo prossimale, ramo discendente
Diuretici risparmiatori di potassio	amiloride, spironolattone, eplerenone, triamterene, canrenone.	Inibizione della pompa Na + / K +: lo spironolattone inibisce l'azione dell'aldosterone, l'amiloride inibisce i canali epiteliali del sodio	5. dotto collettore
Diuretici tiazidici	bendroflumetiazide, idroclorotiazide	Inibisce il riassorbimento del Simporto sodio/cloro	4. tubuli contorti distali
Xantina	caffeina, teofillina, theobromine	Inibisce il riassorbimento di Na +, aumenta la velocità di filtrazione glomerulare	1. tubulo prossimale

Chimicamente, i diuretici sono un gruppo diversificato di composti che stimolano o inibiscono vari ormoni che si verificano naturalmente nel corpo per regolare la produzione di urina da parte dei reni.

Poiché un diuretico è qualsiasi sostanza che promuove la produzione di urina, gli acquaretici che causano l'escrezione di acqua libera sono una sottoclasse. Ciò include tutte le preparazioni acquose ipotoniche, tra cui acqua pura, tè neri e verdi e tè preparati con farmaci a base di erbe. Ogni dato farmaco a base di erbe includerà una vasta gamma di composti derivati dalle piante, alcuni dei quali saranno farmaci attivi che possono anche avere un'azione diuretica indipendente.

I principali effetti avversi dei diuretici sono ipovolemia, ipokaliemia, iperkaliemia, iponatremia, alcalosi metabolica, acidosi metabolica e iperuricemia.^[9]

Effetti avversi	Diuretici	Sintomi
ipovolemia	diuretici dell'ansa[9] tiazidici[9]	stanchezza sete crampi muscolari ipotensione
ipokaliemia	acetazolamide[9] diuretici dell'ansa[9] tiazidici[9]	debolezza muscolare paralisi aritmia[9]
iperkaliemia	amiloride[9] triamterene[9] spironolattone[9]	aritmia crampi muscolari paralisi[9]
iponatriemia	tiazidici[9] furosemide[9]	Sintomi SNC: coma[9]
alcalosi metabolica	diuretici dell'ansa tiazidici[9]	Aritmia[9] Sintomi SNC[9]
acidosi metabolica	acetazolamide[9] amiloride[9] triamterene[9]	Respirazione di Kussmaul debolezza muscolare letargia coma convulsioni stupore
ipercalcemia	tiazidici[9]	gotta calcificazione dei tessuti fatica depressione confusione anoressia nausea vomito stipsi pancreatite aumento della minzione
iperuricemia	tiazidici[9] diuretici dell'ansa	gotta[9]

• Ipertensione arteriosa

• Wikimedia Commons contiene immagini o altri file su diuretici

• (EN) diuretic, su Enciclopedia Britannica, Encyclopædia Britannica, Inc.

V · D · M Sistema di classificazione anatomico, terapeutico e chimico: maggiori gruppi di farmaci
Apparato gastrointestinale/ metabolismo (A)	Acidità di stomaco (Antiacidi · H2 antagonisti · Inibitori di pompa protonica) · Antiemetici · Lassativi · Antidiarroici · Farmaci anti-obesità · Farmaci antidiabetici · Vitamine · Sali minerali
Sangue e Sistema emopoietico (B)	Antitrombotici: Farmaci antiaggreganti piastrinici · Anticoagulante · Fibrinolitico · Antiemorragici (Piastrine · Coagulazione · Antifibrinolitici)
Apparato circolatorio (C)	Terapia cardiaca (Antianginosi · Digitalici · Farmaci antiaritmici · Inotropi) · Farmaci antipertensivi (Diuretici · Vasodilatatore · Betabloccanti · Calcio-antagonisti) · sistema renina-angiotensina (ACE inibitori · Antagonista del recettore per l'angiotensina II · Inibitori della renina Aliskiren) Ipolipemizzanti (Statine · Fibrati · Sequestranti degli acidi biliari)
Apparato tegumentario e Pelle (D)	Crema idratante · Cicatrizzante · Antipruriginoso · Antipsoriasi
Apparato urogenitale (G)	Contraccezione · Farmaci per la fertilità · Modulatori selettivi del recettore degli estrogeni · Ormone sessuale
Sistema endocrino (H)	Ormoni ipotalamico-pituitari · Corticosteroidi · (Glucocorticoidi · Mineralcorticoidi) · Ormoni tiroidei · Farmaci antitiroidei
Infezione e Infestazione (J, P, QI)	Antimicrobico : Antibiotico (Antimicobatterico) · Antimicotico · Antivirale · Farmaci antiparassitosi (Antiprotozoari · Antielmintici · Ectoparassiticida) · Immunoglobuline iperimmuni · Vaccino
Disturbi Neoplastici (L01-L02)	Chemioterapia (Antimetabolita · Alchilanti · Farmaci antimitotici · Inibitori della topoisomerasi)
Disturbi del Sistema immunitario (L03-L04)	Immunoterapia (Immunostimolante · Immunosoppressore)
Sistema muscolare, Sistema scheletrico, e Articolazioni (M)	Steroide anabolizzante · Antinfiammatorio (Farmaci antinfiammatori non steroidei o FANS) · Farmaci antireumatici modificanti la malattia · Corticosteroidi · Miorilassante · Bifosfonati
Cervello umano e sistema nervoso (N)	Analgesico · Anestetico (Anestetico generale · Anestetico locale) · Anoressizzante · Sindrome da deficit di attenzione e iperattività · Medicina per le dipendenze fisiche · Anticonvulsivante · farmaci anti demenza · Antidepressivi · Farmaci anticefalalgici · Farmaci antiparkinsoniani · Antipsicotici · Ansiolitici · Farmaci depressivi centrali · Entactogeno · Enteogeno · Euforizzanti · Allucinogeni (Farmaci psichedelici · Farmaci che producono dissociazione · Farmaci che producono delirio) · Ipnotici/Sedativi · Stabilizzatori dell’umore · Neuroprotettori · Nootropo · Neurotossina · Oressizzante · Farmaci antiaggressività · Psicostimolanti · Farmaci stimolanti la vigilanza
Sistema respiratorio (R)	Decongestionante nasale · Broncodilatatore · Antitussivi · Antagonista dei recettori H1
Organi di senso (S)	Oftalmologia · Otologia
Altri ATC (V)	Antidoto · Mezzo di contrasto · Radiofarmacologia · Medicazione

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