Historia clínica

A historia clínica ou expediente clínico é un documento médico legal, que xorde do contacto entre o médico e o paciente. Nela recóllese a información necesaria para a correcta atención dos pacientes. A historia clínica é un documento válido, desde o punto de vista clínico e legal, que recolle información de tipo asistencial, preventivo e social.

A historia clínica orixínase co primeiro episodio de enfermidade ou control de saúde no que se atende ao paciente, xa sexa no Hospital ou no Centro de Atención Primaria, ou nun consultorio médico. A Historia Clínica está incluída na ciencia da Semioloxía clínica. O rexistro da Historia Clínica constitúe un documento principal nun sistema de información hospitalario, imprescindible na súa vertente asistencial, administrativa, e ademais, constitúe o rexistro completo da atención prestada ao paciente durante a súa enfermidade, do que se deriva a súa transcendencia como documento legal.

A información contida na historia clínica pode obterse seguindo o método clínico, orde de traballo semiolóxico, por diferentes vías que son:

• A anamnese : É a información xurdida da entrevista clínica proporcionada polo propio paciente, ou familiar no caso de nenos ou de alteracións da conciencia do propio paciente.
• Exploración física ou exame físico. A través da inspección, palpación, percusión e auscultación do paciente. Deben ser rexistrados peso, talle, índice de masa corporal e signos vitais.
• Exploración complementaria (probas ou exames complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imaxes e probas especiais realizados no paciente.
• Diagnósticos presuntivos: baseados na información extraída do interrogatorio e exploración física, cualificados de presuntivos xa que están suxeitos a resultados de laboratorio ou probas de gabinete (estudos de imaxe), así como á propia evolución natural da enfermidade.
• Xuízos de valor que o propio médico extrae ou de documentos que el elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir o tratamento e, finalmente, deixar constancia do curso da enfermidade.
• Tratamento instaurado

Xa que logo, os cinco compoñentes principais da historia clínica son:

1. Datos subxectivos proporcionados polo paciente
2. Datos obxectivos obtidos da exploración física e das exploracións complementarias
3. Diagnóstico
4. Prognóstico
5. Tratamento

Co transcurso do tempo os datos xurdidos da enfermidade do paciente axudan a comprender a variación da historia natural dunha enfermidade.

Ademais dos datos clínicos que teñan relación coa situación actual do paciente, incorpora os datos dos seus antecedentes persoais e familiares, os seus hábitos, e todo aquilo vinculado coa súa saúde biopsicosocial. Tamén inclúe o proceso evolutivo, tratamento e recuperación. A historia clínica non se limita a ser unha narración ou exposición de feitos simplemente, senón que inclúe nunha sección á parte os xuízos, documentos, procedementos, informacións e consentimento informado. O consentimento informado do paciente, que se orixina no principio de autonomía, é un documento onde o paciente deixa rexistrado e asinado o seu recoñecemento e aceptación sobre a súa situación de saúde e/ou enfermidade e participa nas tomas de decisións.

Hai varios modelos de historia clínica:

• a crónolóxica. Tradicionalmente usada nos hospitales.
• a orientada por problemas de saúde.^[1] Manexada sobre todo en atención primaria e descrita polo Dr. Lawrence L. Weed en 1968.^[2]
• a protocolizada. Con preguntas pechadas, utilízase para o seguimento de enfermidades moi concretas. Úsase en unidades especializadas.

Basicamente a historia clínica na actualidade ten dous tipos de soportes:

• Papel: unha serie de formularios que se ordenan nun cartafol. Pode ser individual ou familiar.
• Electrónico: é a denominada historia clínica electrónica almacenada en computadores mediante a utilización de programas informáticos.^[3],^[4],^[5],^[6],^[7]

Esta documentación debidamente encarpetada pasa ao Arquivo Central e Único do hospital ou centro de saúde para a súa correspondente custodia. Sendo responsabilidade deste sector a oportuna entrega da mesma aos distintos profesionais que a soliciten. Non resulta estraño atopar hospitais que entregan/reciben varios centos e ata algúns miles de historias clínicas ao día. Imaxinamos facilmente as dificultades que isto implica.

Coñecemos, polo menos, tres distintos procedementos de arquivado: correlativo (por números correlativos empezando desde o un), por díxito terminal (por exemplo a partir da data de nacemento do paciente) e por valor posicional dinámico asistido por computadora.

Os dous primeiros corresponden a deseños realizados na era pre-computadora, e caracterízanse por ocupar grandes espazos e xerar moito traballo para o seu rearquivado. De todos os xeitos son os máis difundidos neste momento. Ambos implican a existencia de Localización Unívoca (un lugar para cada cartafol e cada cartafol no seu lugar) en perfecto ordenamento. Desde hai xa máis dunha década, algúns hospitais abrazaron o sistema de Valor Posicional Dinámico^[8]

Coa historia clínica electrónica persisten os problemas de almacenamento (centralizado ou descentralizado) e de protección, confidencialidade e seguridade dos datos clínicos.^[9],^[10]

A información recolleita e ordenada na historia clínica é un rexistro de datos imprescindible para o desenvolvemento das funcións profesionais dos médicos:

• Clínica ou asistencial: é a principal, e a que lle dá sentido á creación e manexo continuo na relación médico-paciente.
• Docencia: permite aprender tanto dos acertos como dos erros das actividades desenvolvidas.
• investigación: a partir da información que achega a historia clínica pódense expor preguntas de investigación sanitaria, co obxectivo de buscar respostas científicas razoables.
• Epidemioloxía: cos datos acumulados nas historias clínicas, pódese extrapolar perfís e información sanitaria local, nacional e internacional.
• Mellora continua de calidade: a historia clínica é considerada polas normas deontolóxicas e legais como un dereito do paciente, derivado do dereito a unha asistencia médica de calidade; posto que se trata dun fiel reflexo da relación médico-paciente, así como un rexistro da actuación médico-sanitario prestada ao paciente. O seu estudo e valoración permite establecer o nivel de calidade asistencial prestada.
• Xestión e administración: a historia clínica é o elemento fundamental para o control e xestión dos servizos médicos das institucións sanitarias.
• Médico-legal: a historia clínica é un documento legal, que se usa habitualmente para axuizar a relación médico-paciente.

A Lei 41/2002 do 15 de novembro da autonomía do paciente e os dereitos e obrigacións en materia de información e documentación clínica (España), non especifica a quen pertence a historia clínica, pola contra si que indica cales son as institucións asistenciais as encargadas de custodiar, vixiar, regular e facilitar o acceso a elas.

Non é, tampouco, propiedade do equipo facultativo, a pesar de ser artífices materiais dela. Con todo, do mesmo xeito que o paciente, terán o dereito a ser conservada a súa intimidade en caso de revisión da mesma por parte do paciente.

Tampouco, indícase na lei, que a historia clínica sexa propiedade do paciente, a pesar de ser o axente causal dela.

Aínda así, a lei 41/2002 deixa os límites que ten este para ter acceso á súa propia historia, que segundo o parágrafo 3º do artigo 18:

"O dereito ao acceso do paciente á documentación da historia clínica non pode exercitarse en prexuízo do dereito de terceiras persoas á confidencialidade dos datos que constan nela recollidos en interese terapéutico do paciente, nin en prexuízo do dereito dos profesionais participantes na súa elaboración os cales poden opor ao dereito de acceso a reserva das súas anotacións subxectivas".

Sendo un tema moi discutido o que se considera anotación subxectiva e que non.

Respecto da propiedade da historia clínica, do único que podemos estar seguros é que en caso de denuncia, e unha vez que a historia é reclamada polo xulgado, a discusión carece de sentido, xa que pasa a ser propiedade xudicial con todas as súas consecuencias.^[11]

Desta forma todo o persoal que trata cos datos de carácter persoal dos pacientes (ficheiros de calquera tipo) ou que mantén relación laboral con eles, e xa que logo ten acceso a información confidencial está obrigado manter o segredo da información coñecida.

Non só está obrigado polo Código Deontolóxico da súa profesión (no caso dos médicos e enfermeiras); senón tamén pola lexislación en materia de protección de datos e pola lexislación penal.

O segredo profesional alcanza aos facultativos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores e persoal administrativo, así como ao persoal auxiliar do Hospital.

O mantemento da confidencialidade e privacidade dos pacientes implica primeiramente á historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permanecendo accesible unicamente ao persoal autorizado.

Con todo, os preceptos de privacidade deben ser observados en todos os campos da vida hospitalaria: a privacidade no momento da realización da anamnese e da exploración física, a privacidade no momento da información aos familiares, as conversacións entre sanitarios nos corredores, o mantemento da reserva adecuada dos datos dos pacientes nos controis de enfermería das plantas de hospitalización (taboleiros, lousas), as conversacións telefónicas, os interfonos abertos...